Dr. Alejandro Moya Álvarez

Especialista en Medicina de Emergencias

 

Toda persona merece ser tratada con respeto y cariño. Todos, sin importar cuán jóvenes o viejos sean, merecen estar a salvo de daños causados por aquellos que viven con ellos, cuidan de ellos o entran en contacto diario con ellos.

– American Physicological Association-

 

Advertencia: la historia relatada a continuación pertenece a hechos de la vida real, algunos de los eventos, así como los nombres de sus participantes han sido modificados para proteger su identidad y no poner en riesgo su integridad física.

 

Era un viernes lluvioso durante el mes de Agosto, cuando Alberto, quién es un médico de planta en un servicio de emergencias se encuentra realizando sus últimas rondas tras un turno agotador. Justo antes de su hora de salida, es abordado por Miguel, un residente de primer año de la especialidad de medicina de emergencias, el cual le solicita que le brinde colaboración con la supervisión de un FAST, antes de proceder a egresar a una adulta mayor que había sufrido una caída desde su propia altura el día anterior a la consulta. De inmediato Alberto piensa : ¿Un FAST?, ¿24 horas después de la caída?, ¿para qué?. No obstante, a pesar de que Alberto pensaba que el estudio no agregaría algún dato de valor a la evolución de esta paciente, era demasiado tarde y se encontraba muy cansado para pelear, así que le pidió al residente que trajera a la paciente al cuarto de procedimientos para realizar el estudio. Minutos después, Miguel entra a la sala con una adulta mayor de unos 80 años quién viene acompañada y ayudada por su esposo (un poco mayor que ella) y su hijo, un adulto joven de unos 40 años. Al mirar a la paciente Alberto nota que ella presenta algunos moretones en su cara, brazos y pierna izquierda, pero todo su lado derecho se encuentra integro, por lo que pregunta ¿Señora, qué fue lo que ocurrió?. Inmediatamente su hijo toma la palabra e intenta explicar que su madre había caído por las gradas, sin embargo Alberto trata de no prestarle mucha atención y nuevamente se dirije a la paciente y lanza una segunda pregunta: ¿Señora, cuál es su nombre? – ¡María!, contesta ella- ¿Doña María, como fue que se cayó?… María no levanta la mirada; “fue como contó él” y señala a su hijo quién mantiene una leve sonrisa en su rostro la cual molesta a Alberto. Inmediatamente, Alberto nota que algo no marcha bien. “Pues bien doña María, tendremos que realizarle un ultrasonido, es un procedimiento sumamente peligroso con mucha irradiación por lo que todos ustedes deberán esperar afuera” mientras gentilmente le señalaba la salida al hijo y al esposo de la paciente, mientras tanto Miguel estaba a punto de abrir la boca sorprendido por la petición de Alberto. – Usted se queda Miguel, por favor, necesitaré su ayuda-. Una vez despejada la sala y cerrada con llave la puerta, Alberto se dirije a doña María quién sutilmente levanta la mirada. “Mire doña María” –exclamó Alberto – , “somos médicos de emergencias y estamos aquí para ayudarla, sabemos que lo que su hijo y usted nos dice no es cierto, esta vez fueron golpes menores pero la próxima vez podría ser peor para usted o para su esposo; díganos por favor que fue lo que sucedió”. Inmediatamente los cansados ojos de doña María se tornan vidriosos y dos lágrimas grandes brotan de ellos y recorren sus arrugadas mejillas. “Es que somos muy pobres” , “tiene que ser nuestra culpa, siempre lo es” murmuró. En ese momento, Alberto se dio cuenta que su turno no terminaría tan temprano como pensaba pero… ¿cómo actuar en este escenario?, ¿Hay alguna herramienta que me permita confirmar mis sospechas de abuso?, ¿Deberé confrontar al presunto agresor en la sala de emergencias? se preguntó.

¿Qué Conocemos del Problema?

Se estima que el abuso y la negligencia en personas adultas mayores afectan a entre 700,000 y 1.2 millones de personas al año. En nuestro país, a pesar de no contar con estadísticas fidedignas, sabemos que el número de casos se incrementa año tras año. El maltrato a adultos mayores puede tomar muchas formas (ya sea físico, negligencia, financiero, etc.). Lamentablemente y para sorpresa de muchos, el perpetrador es más comúnmente un miembro de la familia, siendo las mujeres de etnia blanca y mayores de 80 años el grupo más afectado. Los adultos mayores que son maltratados tendrán 3,1 veces más probabilidades de morir en los siguientes 3 años en comparación con aquellos que no son abusados.

A pesar de que se reconoce el hecho de que existe una gran población en riesgo, asociado a su significativa morbilidad y mortalidad, además  del costo sustancial para la sociedad, el maltrato a personas mayores sigue siendo poco reconocido y no denunciado. En un estudio, los médicos informaron solo el 1.4% del total de casos de abuso referidos a un servicio de protección para adultos, lo que demuestra que no existe un compromiso claro de nuestra parte hacia las personas que son víctimas de este fenómeno. ¿Cuántas veces usted ha sospechado la presencia de maltrato contra un adulto mayor?, ¿En cúantas de esas ocasiones usted tomo la decisión de denunciarlo?.

En el departamento de emergencias, el abuso y la negligencia hacia los adultos mayores es menos evidentes que el abuso infantil y la violencia doméstica. El personal de salud que labora en los servicios de emergencias, tiende a pensar que el abuso y la negligencia de las personas mayores afectan solamente a las personas que viven en hogares de cuido del adulto mayor con un servicio de salud deficiente. Lamentablemente, el abuso y la negligencia de personas mayores es mucho más común de lo que creemos y podría estar sucediendo justo frente a nuestras narices sin que nosostros nos demos cuenta o peor aún, sin que este hecho nos despierte preocupación.

Como les mencionabamos previamente, la mayoría de los incidentes de maltrato a personas mayores no ocurren en hogares de cuido. De vez en cuando, algunos informes impactantes brindados por residentes de estos hogares; maltratados por el personal son colocados en el ojo de la opinión pública por los medios de prensa. Sin duda, tal abuso ocurre, pero ese no es el tipo más común de abuso hacia esta población. Solo alrededor del 4% de los adultos mayores viven en hogares de ancianos y la gran mayoría de los residentes de estos hogares están siendo cuidados sin ser sometidos a ningún tipo de abuso y/o negligencia. La mayoría de los abusos y descuidos de adultos mayores ocurren en el hogar. Noventa y cinco por ciento de las personas mayores de 65 años viven solos o con sus cónyuges, hijos, hermanos u otros  familiares, no en entornos institucionales. Cuando ocurre el abuso, el abusador generalmente es un miembro del hogar (89.7%) o un cuidador pagado (4.2%).  Aunque hay casos extremos de maltrato a personas mayores, el abuso es a menudo sutil, y no siempre fácil de distinguir. No hay un patrón único de abuso en el hogar, a veces el abuso es una continuación de los patrones de abuso físico o emocional de larga data dentro de la familia. Alternativamente, el abuso puede desarrollarse en respuesta a cambios en la situación de vida y relaciones, producto del aumento de la fragilidad y la dependencia de otros para la realización de las necesidades básicas. Los adultos mayores que están enfermos, débiles, con discapacidad, con problemas mentales o deprimidos están en mayor riesgo de abuso. Otros factores de riesgo son: Presencia de demencia, sexo femenino, deterioro de la salud secundario a múltiples comorbilidades, aislamiento social, víctima o victimario con enfermedad mental o abuso de drogas entre los más importantes.

Definiciones

Acciones intencionales que causen daño o un riesgo grave de daño a un adulto mayor vulnerable mediante un cuidador o persona que se encuentra en una relación de confianza, o el fracaso de un cuidador para satisfacerle las necesidades básicas o para protegerlo debe ser considerado abuso. El abuso tiene muchas caras, algunas de ellas muy difíciles de reconocer, por lo que es importante comprender a cabalidad las definiciones que se relacionan a este tema:

Abandono: Deserción de la persona que previamente ha asumido la responsabilidad del cuidado sobre un adulto mayor o de aquella a quién ha sido entregada la custodia física.

Abuso psicológico: La imposición de angustia, dolor o distress a través de actos verbales o no verbales.

Explotación finaciera o material: Uso ilegal o inapropiado de un adulto mayor con el fin de obtener fondos, propiedades u otras ganancias.

Negligencia: El rechazo o la falla en cumplimiento de una o varias actividades de cuido o asistencia hacia un adulto mayor

Abuso sexual: Contacto sexual no consensuado de cualquier tipo con un adulto mayor.

Abuso físico: El uso de la fuerza física hacia un adulto mayor que puede resultar en lesiones corporales, dolor físico o impedimento.

Autonegligencia: Una persona que se rehusa o falla en proveer a sí mismo los cuidados adecuados tales como: agua, alimentación, vestido, higiene personal, medicación y seguridad física.

Agresión residente- residente: Interacciones negativas y agresivas tanto físicas, sexuales o verbales entre residentes de un hogar de cuido.

 

Una vez que los médicos de emergencias somos capaces de conocer la terminología relacionada a este tema, el segundo paso a seguir es identificar de manera temprana y efectiva los signos de abuso hacia el adulto mayor. Existen varias banderas rojas que le mencionamos a continuación:

1. Signos de negligencia: Privación de ayudas médicas (medicación, andaderas, lentes, audífonos), privación de adecuados cuidados básicos (alimentación, higiene básica, calefacción, agua potable, vestimenta), dispositivos médicos mal cuidados (sondas Foley, colostomías sucias, ulceras por presión), confinamiento a la cama por largos períodos de tiempo sin asistencia.
2. Signos de abuso patrimonial: Excesivos regalos o “premios en efectivo” a cuidadores o familiares cercanos, falta de accesorios de cuido a pesar de que el paciente se encuentra en la capacidad financiera de poder obtenerlos.
3. Signos de abuso psicológico o emocional: Cambios inexplicados del comportamiento (depresión, abstinencia, alteración del estado mental y preocupación excesiva), aislamiento social y familiar, un familiar que constantemente permanece junto al paciente durante el interrogatorio y/o no le permite al paciente expresarse libremente.
4. Signos de abuso físico o sexual: Lesiones que no pueden ser explicadas (fracturas, moretones, laceraciones, quemaduras), retraso en la atención médica después de una lesión, enfermedades de transmisión sexual no explicables.
5. Signos generales de abuso que pueden ser reconocidos en el servicio de emergencias: Incongruencia entre las historias brindadas por el paciente y por el familiar o cuidador, explicaciones vagas o incongruentes acerca de una lesión, presentación de un paciente al SEM, mentalmente deteriorado sin un cuidador a su lado, exámenes de laboratorio y gabinete que no son consistente con la historia brindada

 

Características del Abusador y de su Víctima

En 1998 el National Certer for Elder Abuse dio a conocer un perfil epidemiológico de los abusadores. Con frecuencia estos son hombres de mediana edad (41-55 años) de raza blanca, quienes son familiares de primer orden de la persona abusada, siendo el abandono el principal abuso cometido. En cuanto a la víctima; estas por lo general son mujeres, mayores de 80 años, solas (ya sea solteras, divorciadas o viudas), de raza blanca, y con algún grado de dependencia física y/o cognitiva.

Reconociendo el abuso en el adulto mayor

Reconocer abuso y negligencia en el adulto mayor puede constituirse en todo un reto y en muchas ocasiones resultar difícil y hasta frustrante. Esto ha sido abordado por varios autores los cuales luego de múltiples investigaciones han propuesto varias herramientas diseñadas para  facilitar la detección del maltrato hacia personas mayores. Una de estas herramientas, que a su vez es sumamente fácil de utilizar en el servicio de emergencias es el Índice de Sospecha de Abuso del Adulto Mayor (EASI); este índice está basado en contestar 6 preguntas (5 de ellas para el paciente y una que deberá ser contestada por el médico tratante), estas preguntas se exponen a continuación:

1. ¿Has confiado en alguna persona para que te asista en alguna de las siguientes tareas: ¿Bañarse, vestirse, realizar compras, ir al banco, o alimentarlo?
2. ¿Alguien te ha limitado de comida, ropa, medicación, lentes, audífonos o cuidado médico cuando lo has necesitado?
3. ¿Te has molestado alguna vez cuando alguien te ha hablado de una forma que te ha hecho sentir humillado o maltratado?
4. ¿Alguien te ha forzado a firmar papeles o a usar tu dinero para beneficio de un tercero en contra de tu voluntad?
5. ¿Existe alguien que te haya hecho sentir miedo, te haya tocado de manera que no te haya gustado o te ha herido físicamente?
6. Para el colega que aplica el cuestionario: El abuso del adulto mayor puede ser asociado a hallazgos característicos tales como: pobre contacto visual, desnutrición, pobre higiene, signos de abandono, cortaduras, moretones en diferentes etapas de resolución, vestidura inapropiada o falta de cumplimiento de la medicación. ¿Ha notado usted alguno de los signos mencionados anteriormente?

La interpretación del test se realiza de la siguiente manera: El paciente puede responder con un SI, un NO o un NO ESTOY SEGURO. Una respuesta positiva en una o más preguntas debe despertar la sospecha acerca de la presencia de algún grado de abuso en este adulto mayor.

Otra herramienta que podría ser utilizada en el servicio de emergencias para detectar este fenómeno es el cuestionario de la Asociación Médica Americana que promueve la realización de una serie de preguntas con respuestas binaria (SI o NO). Una respuesta positiva debe encender las alarmas de abuso:

1. ¿Alguien lo ha tocado alguna vez sin su consentimiento?
2. ¿Alguien ha intentado que usted haga cosas que no quiere?
3. ¿Alguien ha tomado alguna vez algo que fuera suyo sin su consentimiento?
4. ¿Alguien lo ha lastimado alguna vez?
5. ¿Alguien lo ha regañado o amenazado?
6. ¿Lo han hecho firmar alguna vez un documento que no ha logardo entender o no le ha sido explicado?
7. ¿Pasa usted solo mucho tiempo?
8. ¿Han fallado sus cuidadores o familiares en ofrecerle ayuda alguna vez que la ha necesitado?

Estas herramientas mencionadas anteriormente son altamente sensibles pero carecen de una buena especificidad por lo cual, ante preguntas contestadas afirmativamente se debe ser sumamente cuidadoso de la situación y buscar inmediatamente ayuda de un equipo multidisciplinario que incluya trabajadoras sociales, psicólogos, geriatras y cualquier otro profesional integrado a este grupo. No intente, bajo ninguna circunstancia confrontar al agresor en el servicio de emergencias ya que el mismo podría tornarse violento y agresivo poniendo en riesgo la seguridad del paciente, de otros pacientes que se encuentren alrededor e incluso, su propia seguridad. Lo mejor que puede hacer es comunicar al cuidador o familiar sospechoso que el paciente requiere ser admitido para la realización de estudios complementarios mientras es posible coordinar todas las valoraciones que se consideren necesarias

Resolución del Caso

Después de conversar con el hijo y el esposo de doña María, Alberto logra convencerlos acerca de la necesidad de que la paciente complete un periodo de al menos 24 horas de observación. Al estrechar la mano del hijo, nota que es diestro y en sus nudillos hay equimosis, por lo que de inmediato se da cuenta que la búsqueda del agresor no será larga ni difícil. Inmediatamente, y luego de haber reconocido lo signos clínicos de maltrato en doña María, Alberto llama al servicio de Trabajo Social y al Geríatra de turno quién amablemente responde la llamada y deciden en conjunto ingresar a la paciente a salón con el fin de profundizar en la investigación sobre presunta agresión física interpuesta por Alberto. Días después , Miguel le comenta a Alberto que efectivamente doña María era abusada por su hijo , al igual que su esposo. Ella contaba con múltiples consultas a varios servicios de emergencias de la ciudad por golpes y fracturas. Su hijo era drogadicto y cuando sentía necesidad de consumir drogas intentaba vender las pocas pertenencias que quedaban en manos de estos dos adultos mayores. Ahora doña María y su esposo están a salvo de este circulo de violencia. Por este día Alberto se sintió mejor médico pero sobre todo mejor persona por haber salvado dos vidas, pero esta vez … de una manera diferente.

El abuso y la negligencia sobre las personas adultas mayores continúan sin ser reconocidos y mucho menos reportados El mensaje del día de hoy para los médicos de emergencias y no solo los de emergencias, sino para todos aquellos que acostumbran leer este blog, es que resulta fundamental desarrollar conciencia de este problema social; es necesario proteger a nuestros pacientes de edad avanzada e identificar y denunciar el abuso a fin de disminuir su incidencia. El personal de salud puede hacer la diferencia en la vida de una persona adulta mayor… Sea usted parte de este cambio que intentamos promover desde ViaMedEm.

DESEAMOS QUE PROFUNDICE MÁS EN ESTE TEMA. POR ESTO, LE RECOMENDAMOS LA SIGUIENTE BIBLIOGRAFÍA

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