Sedación del Paciente Crítico en el Servicio de Emergencias: ¿Cuál Será la Forma Correcta?

Avatar Alejandro MoyaPor Alejandro Moya Álvarez   @alemoyaal

Especialista en Medicina de Emergencias

La sedación es un aspecto fundamental en el manejo de todo aquel paciente crítico que se decide colocar en ventilación mecánica a su llegada o durante el transcurso de su estancia en el Servicio de Emergencias. Sin embargo, la escogencia del fármaco sedante, la forma de aplicarlo, la concentración de la dosis  y la duración de la misma han sido objeto de disputas entre las Unidades de Cuidado Intensivo y los Servicios de Emergencias. No esta de más mencionar que, algunos médicos que laboran en estos Servicios de Emergencias son muy dados a colocar infusiones de fármacos sedantes (en nuestro caso el Midazolam) a dosis altas para llevar al paciente a sedaciones profundas con el fin de evitar que se presente un desacople en la ventilación mecánica u ocurra un retiro accidental de catéteres  sondas y tubos o  simplemente, con el fin poder continuar con su labor sin necesidad de tener que revaluar el nivel de analgo-sedación de estos pacientes constantemente. Lo anterior, debido a una costumbre heredada de médicos de mayor bagaje basados en las condiciones históricas de los servicios y a la imposibilidad de un seguimiento estrecho de los cambios clínicos del paciente debido a la falta de personal… Sin embargo , ¿qué tan beneficiosa es esta práctica?

Caricatura IntubacionNo es nuevo que a través de los años, se haya demostrado que las sedaciones profundas aumentan el riesgo de TVP y TEP de manera significativas (muchas de estas trombosis se presentan en su gran mayoría con manifestaciones atípicas, es decir, silentes), además se ha demostrado un aumento en los días de ventilación mecánica, la estancia hospitalaria, el riesgo de infección, la incidencia de hipotensión con aumento de la hipoperfusión, disminución de la tasa de extracción de O2 y aumento en el número de casos de polineuropatía así como en la incidencia de delirio, el cual es sabido genera un aumento significativo de la mortalidad.

Se debe recordar que más que aumentar la dosis de entrega de la sedación en la bomba de infusión, el clínico deberá realizar un abordaje exhaustivo con el fin de identificar la causa del estrés que hace que el paciente se torne agitado, es por esto, que se debe tener siempre presente que el dolor, la ansiedad, el delirio, la disnea y la parálisis muscular son las causas más frecuentes por las que un paciente da problemas durante la ventilación mecánica asistida y por ende nuestros esfuerzos deberán estar dirigidos a corregir estos factores y no solamente a aumentar o disminuir cc/hr de la bomba de infusión. 

Causas de Estrés en el Paciente Crítico

UpToDate enumera de forma muy acertada las principales causas de estrés en el paciente crítico que les resumo a continuación:

Ansiedad

Ansiedad se define como un estado sostenido de aprehensión y la activación autonómica en respuesta a las amenazas reales o percibidas. En este contexto debemos tomar en cuenta que los pacientes con una enfermedad crítica desarrollan miedo al sufrimiento, a la muerte, a la pérdida de control, y una gran frustración debido a la incapacidad de comunicarse efectivamente constituyendose en causas típicas de la ansiedad en los pacientes críticos. La ansiedad no solamente se centra en este punto, sino que además puede ser el causal de una variedad  síntomas y signos que incluyen: cefalea, náuseas, insomnio, anorexia, disnea, palpitaciones, mareos, boca seca, dolor en el pecho, sudoración, hiperventilación, palidez, taquicardia, temblor y/o hipervigilia.

Identificar y tratar la causa inmediata de ansiedad siempre es el abordaje ideal, ya que puede mejorar ambos problemas, mientras que aumentar la infusión de sedantes solamente lo empeorará. La disnea, por ejemplo, es una causa común subyacente de la ansiedad en los pacientes críticamente enfermos. Por lo tanto,  si por ejemplo, se utiliza un flujo de ventilación inadecuada puede provocar disnea en el paciente crítico generando ansiedad. El tratamiento definitivo para la ansiedad (y disnea subyacente) sería, en este caso específico, el ajuste de los parámetros del ventilador.

Dolor

Escala de Dolor Visual y Análoga

Escala de Dolor Visual y Análoga

Todos los cuidados de rutina que se realizan en el paciente crítico (por ejemplo, la aspiración, el reposicionamiento, la terapia física, la inmovilidad, el trauma, la cirugía, los tubos endotraqueales, y otros dispositivos de monitoreo) puede producir dolor en una intensidad importante. La evidencia de que realmente existe dolor puede incluir muecas, retraimiento, agresividad, diaforesis, hiperventilación, y/o taquicardia. Se ha demostrado que  las escalas de dolor son superiores a los signos vitales por sí solo para la evaluación del dolor. La evaluación y tratamiento del dolor deben ser vistos como una prioridad en los pacientes sin importar su capacidad de comunicarse. Lamentablemente, el uso de escalas visuales o análogas para la valoración del dolor en el paciente agudamente enfermo son subutilizadas en los Servicios de Emergencias. Varios estudios utilizados en la revisión sobre sedación en el paciente crítico de la página UpToDate han demostrado que al momento del egreso de una unidad de cuidados críticos, una proporción significativa de los pacientes reportaron experimentar dolor moderado a severo durante la atención. 

Delirium

Caricatura Delirio UTIEl delirio es un síndrome mental orgánico. Se define como un deterioro agudo y potencialmente reversible de la conciencia y la función cognitiva que fluctúa en intensidad y tiempo. Se ha demostrado que el delirio ocurre hasta en el 80% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidado de paciente crítico, pero es con frecuencia no reconocida en los individuos de edad avanzada y en pacientes con delirio hipoactivo. El delirio puede estar asociado a una causa subyacente, como una infección, medicamentos, el despertar de una sedación profunda o incluso el medio ambiente. Una de las medidas que han demostrado disminuir la incidencia de delirio es el recordar constantemente al paciente en donde esta, que día es y porque se encuentra ingresado en esa unidad, la necesidad de colocar la cama del paciente cerca de una ventana con el fin de que este logre distinguir entre el día y la noche y con esto mantener el ciclo diario de sueño es otra medida fundamental que ayudará a disminuir la incidencia de delirio.  En la fase aguda, los pacientes delirantes tienen problemas de memoria a corto plazo, la percepción anormal, y desorientación intermitente, que suele ser peor en la noche. La Electroencefalografía puede mostrar enlentecimiento difuso.

Es ampliamente entendido que la presencia de  delirio es un factor de riesgo de hospitalización prolongada y de aumento de la mortalidad en pacientes en estado crítico debido a que la agitación aumenta el consumo de oxígeno además de incrementar el estado hiperadrenérgico que ya per se se encuentra aumentado en el paciente crítico. Los factores de riesgo para el delirio incluyen el desequilibrio de los electrolitos (hipocalcemia, hiponatremia), hiperamilasemia, hiperglucemia, azoemia, enfermedad hepática (hiperbilirrubinemia, enzimas hepáticas elevadas), las infecciones, la abstinencia de drogas, abstinencia de alcohol, desnutrición, cáncer, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiopulmonar, la edad avanzada, y algunos medicamentos (benzodiacepinas, corticosteroides, antihistamínicos, bloqueadores beta, antiarrítmicos, glucósidos digitálicos, atropina).

Disnea

La disnea es reconocida como la sensación de falta de aire o una sensación de asfixia . Existe evidencia de que la disnea puede inducir en el paciente: taquipnea, respiración superficial, diaforesis, taquicardia, el uso de los músculos accesorios de la respiración, la hipoxemia y/o hipercapnia . La disnea puede existir a pesar de que los parámetros de gases en sangre son aceptables. Las estrategias para aliviar la hipoxia o disnea como el ajuste de los parámetros del ventilador,  deben ser realizados con anterioridad a la utilización de medicamentos sedantes.La parálisis neuromuscular – Todos los pacientes sometidos a bloqueo neuromuscular requieren sedación farmacológica, ya que la parálisis neuromuscular sin sedación o sin el control adecuado del dolor es una sensación extremadamente desagradable. La identificación de angustia en los pacientes sometidos a bloqueo neuromuscular es difícil debido a las respuestas fisiológicas típicas asociadas con el estrés (por ejemplo, aumento del ritmo cardíaco y la presión arterial con la estimulación) pueden no correlacionarse con la incomodidad del paciente en este contexto. Otro aspecto de gran importancia y que se debe tomar en cuenta cada vez que se decide paralizar a un paciente es que inmediatamente dicha parálisis debe ir acompañada de un cambio del modo ventilatorio a un modo controlado ya que la mayoría de pacientes utilizan estrategias ventilatorias que favorecen la respiración espontánea.

Buscando el Estado de Sedación Ideal 

Escala de Richmond para agitación y sedación del paciente crítico

Escala de Richmond para agitación y sedación del paciente crítico (haga click)

En la actualidad se prefieren las sedaciones superficiales con el fin de mantener al paciente con una Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) de 0 ó -1 sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes que no cumplen con la indicación de sedación profunda en los servicios de emergencias se sugiere mantener a los mismos con RASS de -2, -3 ( es decir, despertarse al llamado por menos de 10 segundos con contacto visual si es -2, es decir una sedación leve o cualquier movimiento sin contacto visual a la voz si es -3 ). El objetivo con estos pacientes será siempre mantener la triple C (calmado, confortable y colaborador).

Para lograr esto se debe:
  • Identificar y corregir la causa del distress (ansiedad, dolor, delirio,disnea, parálisis neuromuscular) mencionadas anteriormente.
  • Sólo se utilizará la Sedación Continua Profunda en el tratamiento de la Hipertensión Intracraneal, SIR severo (SDRA) , Estado Epiléptico  y con el uso concomitante de bloqueantes musculares o pacientes que requieren ser trasladados a otros centros hospitalarios de mayor complejidad (solo durante el tiempo de traslado).
  • Todos los demás pacientes admitidos en las unidades de manejo de pacientes críticos en emergencias son candidatos a Sedación Intermitente o Continua Superficial.
Recuerde que a menor sedación: menor duración de la VMA, menor estancia hospitalaria, y una marcada disminución de las complicaciones agudas

Bomba-Infusion-3En la actualidad existen diversas formas para realizar una infusión de sedación. En el hospital donde laboro la realizamos de la siguiente forma: utilizamos Midazolam intravenoso cuya presentación es de 15 mg por ampolla con cada ampolla conteniendo 3 cc. Tomamos 6 ampolla que son 90 mg y 18 cc y lo diluimos en 72 cc de solución salina al 0.9% para obtener una concentración de 90 mg de Midazolam en 90 cc de SS (1/1). La dosis recomendada de Midazolam en infusión es de 20-100 mcg/kg/hr. En cuanto a analgesia, en la actualidad utilizamos infusiones de Fentanilo de la siguiente manera: 10 ampollas de Fentanilo (50 mcg/cc, ampollas de 2cc) en 80 cc de solución salina al 0.9% para una dilución de 10 mcg/cc. La dosis recomendada es 1-3 mcg/kg/hr. En la actualidad no hay una recomendación única de dilución por parte de la CCSS o por algún ente internacional por lo que las diluciones presentadas en este texto pueden variar según hospital y país. En dado caso aquí presentamos una opción para hacerlo.

Es importante recordar que para infusiones continuas se prefieren las benzodiazepinas de acción corta como Lorazepam o Midazolam antes que diazepam dados sus efectos adversos, vida media y longevidad en pacientes con lesión renal y para analgesia continua se prefiere Fentanilo sobre Morfina por sus efectos nocivos sobre el perfil cardiovascular del paciente crítico. Es importante mencionar que algunos medicamentos como Propofol (utilizado en infusión para sedaciones cortas como por ejemplo el protocolo FAST Track de extubación aplicado a cirugía cardiaca) u otros medicamentos como Metohexital escapan de esta revisión dadas sus indicaciones (Propofol) como también su falta de disponibilidad en nuestro país (Metohexital).

Para sedaciones intermitentes o en bolos se sugiere lo siguiente: Diazepam 10-20 mg (ampollas de 10 mg)  IV cada 4-6 horas acompañado de haloperidol 10 mg IV (ampollas de 5 mg) cada 6 horas.

Bomba-Infusion-2En este punto es importante mencionar, que los Servicios de Emergencias por lo general se encuentran con bastante frecuencia sumidos en el caos y que la posibilidad de poder controlar, darle seguimiento  y brindarle la atención requerida a un paciente intubado con sedación superficial puede ser difícil, lo que puede traducirse en una alta tasa de extubación accidental, retiro no debido de vías y tubos y por ende un aumento de la mortalidad intrahospitalaria. Por eso, recomendamos ser juiciosos al seguir estas recomendaciones ya que las mismas deben ser adaptadas a la realidad de cada servicio de emergencias y a la posibilidad de un control y seguimiento estricto del paciente crítico que se somete a este tipo de analgosedación.

 “El objetivo con estos pacientes será siempre mantener la triple C (Calmado, Confortable y Colaborador)”

Nuestras Recomendaciones

1. En la medida de lo posible y adaptándose a la realidad de cada Servicio de Emergencias se prefiere el uso de sedaciones intermitentes y superficiales vs las sedaciones continuas y profundas.

2. Recuerde que a menor sedación: menor duración de la VMA, menor estancia hospitalaria, y una marcada disminución de las complicaciones agudas.

3. Corrija siempre los factores desencadenantes de estrés antes de decidir aumentar el grado de sedación.

4. Utilice siempre la escala de Richmond para determinar el grado de sedación de su paciente ventilado. Recuerde que el objetivo es una RASS de 0 a -2 y además acompáñelo de una buena escala para la medición del dolor.

5. De ser necesario utilizar infusión continua de Midazolam ajústese a las dosis recomendadas y no prolongue este tipo de sedación por más de 12-24 horas, luego de esto valore la posibilidad de utilizar sedación en bolos.

6. Sólo se utilizará la Sedación continua profunda en el tratamiento de la Hipertensión intracraneal, SIR severo (SDRA) , estado epiléptico y con el uso concomitante de bloqueantes musculares o pacientes que requieren ser trasladados a otros centros hospitalarios de mayor complejidad (solo durante el tiempo de traslado).

7. Si decide utilizar bolos de sedación recuerde que una buena opción es la combinación de Diazepam con Haloperidol. Eso si, tome en cuenta que el Haloperidol puede producir: rigidez muscular, distonía, parkinsonismo, diskinesia, akatisia, cambios electrocardiográficos y síndrome neuroléptico maligno.

Si desean profundizar más sobre este tema les recomiendo estos buenos artículos:

1. Reade et al. Sedation and delirium in the intensive care unit. N Engl J Med. 2014; 370 (5): 444-452
2. Sedative-analgesic medications in critically ill patients: Selection, initiation, maintenance, and  withdrawal. Uptodate, Febrero 2015
¡Hasta pronto!

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6 Comentarios

  1. Yannis Amador Marzo 5, 2015 Responder
    • Alejandro Moya Marzo 5, 2015 Responder
  2. Gabriela Jimenez Marzo 28, 2015 Responder
  3. Dr martín Zumbado Zumbado Abril 30, 2015 Responder
  4. Martin zumbado Mayo 2, 2015 Responder

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