Manejo No Farmacológico de la TSV

Manrique-UmanaDr. Manrique Umaña McDermott

Especialista en Medicina de Emergencias

 

¿Electricidad o Fármacos? ¡Mejor ninguno!

Manejo no farmacológico de la TSV.

 

Frecuentemente en los Servicios de Emergencias, cuando nos enfrentamos a una taquicardia regular de complejos angostos, una vez seguros de que no se trata de una taquicardia sinusal, solemos hacer el diagnóstico de una taquicardia supraventricular (TSV).

EKG1En nuestra mente aparece de inmediato la pregunta acerca de si el paciente se encuentra estable o inestable. Sabemos que si está inestable, el tratamiento será con cardioversión eléctrica.

Si por el contrario el paciente está estable, procedemos a pensar en nuestras opciones farmacológicas: ¿verapamilo? ¿propranolol? Hemos escuchado también acerca de adenosina, con frecuencia ausente de nuestro armamentario, y a algunos otros, por dicha los menos, amiodarona se les viene a la mente (¡por favor no hagamos eso!).

Ahhh…y también recordamos aquella opción muy poco eficaz que podíamos intentar antes de los fármacos, pero que muchas veces pasamos por alto por considerarla inútil: las maniobras vagales. ¿Pero será esto así en realidad? O ¿deberíamos volver a considerarla? Veamos…

Aunque en niños solemos recurrir a otro tipo de maniobras, en adultos clásicamente hemos aprendido a realizar masaje sobre el seno carotídeo, haciendo movimientos circulares durante 20 segundos sobre el lado dominante del paciente. Para los más optimistas, la efectividad llega al 20%, pero las cifras son muy variables en la literatura, sin tomar en cuenta algunos riesgos potenciales de hacerlo.

¿Seguimos realizándolo? Consideremos primero esto: en un reciente artículo del Lancet del 2015 por Appelboam et. al. titulado “Modificación postural de la maniobra de valsalva convencional para el tratamiento de emergencia de las taquicardias supraventriculares (“REVERT Trial”): un estudio aleatorizado y controlado” se plantea una modificación a la maniobra de valsalva convencional que potencialmente puede cambiar nuestra forma de manejar a estos pacientes.

MasajeEl estudio propone utilizar como maniobra vagal, en lugar de una maniobra de valsalva clásica, la maniobra de Valsalva modificada, que consiste en lo siguiente:

1) Se sienta al paciente a 45° en una camilla.

2) Se hace Valsalva soplando a 40mmHg de presión durante 15 segundos.

3) De inmediato se acuesta plano al paciente y se le elevan las piernas a 45° al paciente durante 15 segundos.

4) Se retorna al paciente a la posición inicial, donde se mantiene 45 segundos más y se reevalúa el ritmo en el monitor.

Aunque los autores utilizaron un manómetro neumático para que los pacientes realizaran la maniobra de Valsalva, también está descrito que esta puede ser realizada soplando en una jeringa de 10cc tratando de movilizar el émbolo (ver referencias).

Al final del estudio, se reclutaron 433 pacientes que se asignaron en dos grupos. Uno realizó la maniobra de Valsalva convencional y el otro la modificada. Los resultados mostraron una tasa de cardioversión con retorno a sinusal en el 17% de los que realizaron la maniobra convencional versus un impresionante 43% del grupo de la maniobra modificada.

Elevacion-PiernasAnte estos resultados y el bajísimo riesgo que esta maniobra implica, la pregunta que sobreviene es si esto es algo que debamos intentar en el siguiente paciente que veamos con una TSV. Creo que es algo que deberíamos considerar y de pronto hasta instruir a los pacientes que tienen este trastorno del ritmo en forma recurrente. ¿Y usted qué opina?

Referencias

Artículo:

http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)61485-4.pdf

Video de la maniobra:

Uso de la jeringa:

http://www.aliem.com/2012/tricks-of-trade-valsalva-maneuver-by/

Otros recursos gratuitos en línea (FOAM)

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Una Respuesta

  1. German Septiembre 7, 2016 Responder

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