Endocarditis Bacteriana: Un Diagnóstico que Inicia con la Sospecha

Dra. Joselina Seoane Olivas

@joshe0287

Especialista en Medicina de Emergencias

La evaluación inicial de los pacientes con Endocarditis Bacteriana (EB) en el Servicio de Emergencias (SEM), en su mayoría, no se acompaña de manifestaciones evidentes, por lo cual el obtener datos clínicos sutiles y precisos que nos hagan levantar una sospecha temprana durante esa primera intervención es parte del secreto para llegar al diagnóstico. Con ello disminuiremos mortalidad y morbilidad asociada a esta patología.

El objetivo del presente post es precisamente describir los principales puntos en la evaluación inicial, que le deben hacer levantar una sospecha para el diagnóstico de endocarditis bacteriana.

Determinar Factores de Riesgo

La EB ocurre principalmente en adultos, 35%(1) de los casos en mayores de 70 años. La tabla 1 describe algunos factores de riesgo según grupo de edad.

PUNTO IMPORTANTE: factores de riesgo son parte fundamental en la sospecha de endocarditis bacteriana y estos varian según el grupo de edad.

Manifestaciones Clínicas

  • Los síntomas iniciales son inespecíficos y es la sospecha clínica asociado a los factores de riesgo descritos previamente son los que marcan el punto de partida. Las manifestaciones más frecuentes son(1,2,3):
    • Fiebre intermitente inexplicable (85%)(1,2,5) que no mejora ó no se correlaciona su persistencia con un diagnóstico clínico inicial.
    • Malestar general (80%)(1,3).
  • Debilidad, mialgias, lumbalgia, disnea, dolor torácico, tos, cefalea y anorexia pueden presentarse, los mismos son inespecíficos e inicialmente pueden sugerir otras entidades patológicas antes que EB.
  • Presencia de Insuficiencia cardiaca de novo, síntomas neurológicos (relacionado a émbolos sépticos, ruptura de aneurismas micóticos)(3), son datos que marcarían la diferencia en el abordaje desde el punto de vista quirúrgico.
  • Alteraciones del ritmo cardiaco como anormalidades de la conducción del nodo atrio ventricular, prolongación del intervalor PR, bloqueo cardiaco(18).
  • Insuficiencias valvulares son de las complicaciones cardiacas más frecuentes.
  • Manifestaciones embolicas con una incidencia alrededor del 20-50%(19), su riesgo disminuye al iniciar cobertura antibiótica temprana.
  • Factores que incrementan el riesgo de tromboembolismo están asociados a:
    • ­   S. aureus, Candida, HACEK.
    • ­   Vegetaciones >10 mm.
    • ­   Vegetación móvil.
    • ­   Afectación de válvula mitral.
  • La embolización renal se manifiesta con: formación de abscesos, isquemia, infartos presentados con dolor en flancos, piuria o hematuria, a veces, es confundido con pielonefritis, infecciones de tracto urinario ó litiasis(20,18).
  • Los émbolos pulmonares son más frecuentes en caso de drogas endovenosas, con afectación de válvula tricúspide.
  • Es importante recalcar que la triada clásica de fiebre, anemia y soplo de novo a la fecha son inespecíficos y poco frecuentes y más si se encuentra en la fase de bacteriemia de la enfermedad(4).
  • Oros signos descritos en la literiatura como afectación retiniana secundaria a émbolos, hemorragia subconjuntival, lesiones de Janeway, nódulos de osler entre otros son no específicos o sensibles para endocarditis bacteriana.
  • Con todos estos datos el diagnostico parece cada vez más difícil de realizar. Sin embargo, Durack y colegas de la Universidad de Duke propusieron en 1994(7,8) una herramienta diagnóstica con una sensibilidad de >80%(6-8), alta especificidad y valor predictivo negativo, el cual con el pasar del tiempo ha sido modificado hasta llegar a los actuales Criterios de Duke Modificados(6). A la fecha los más aceptados y validados, logrando estratificar a aquellos pacientes con sospecha de endocarditis bacteriana en tres categorías: definida, probable y descartada(1,2,6,7). La Tabla 2 presenta lo criterios de DUKE modificados.

 

La estratificación según los criterios de Duke Modificado describen:

  • EB de diagnóstico definitivo:
    • Criterios patológicos: Microorganismos demostrados por cultivo o examen histológico de la vegetación, vegetación que ha embolizado, o un absceso intracardíaco, ó lesiones patológicas; la presencia de una vegetación o absceso intracardíaco confirmado por examen histológico demuestra EB activa.
    • Criterios clínicos: 2 criterios principales, 1 criterio mayor y 3 criterios menores, o 5 criterios menores
  • Sospecha de EB:  1 criterio mayor y 1 criterio menor, o 3 criterios menores
  • Descarte de EB: resolución del síndrome clínico de EB con cobertura antibiótica en ≤4 días; o ninguna evidencia patológica de EB en cirugía o autopsia con terapia antibiótica en ≤4 días; o no cumple criterios clínicos de EB como descritos previamente.

PUNTO IMPORTANTE: Fiebre intermitente inexplicable sin mejoría o que no correlaciona con diagnóstico clínico inicial se encuentra en el 85% 1,2,5 de los casos, acompañado de Malestar general persistente en el 80% (1,3)

Agentes Infecciosos y Mortalidad

Los pacientes con EB de válvula protésica tienen una mortalidad del 20%(1-10) y depende del microorganismo causal y sus complicaciones. Infecciones por S. Viridans (válvula aortica y mitral más frecuentemente afectadas en 90-95%(23) y S. bovis (más frecuente en adultos mayores) tienen una mortalidad aproximada del 10%, sin embargo esta llega a aumentar hasta en un 40% en infecciones asociadas a S. aureus y su aparición se ha observado 2 meses posteriores al reemplazo valvular. S. pneumoniae en casos de enfermedad fulminante aguda con mayor afectación de válvula aortica, presenta alto riesgo de absceso prevalvular y pericariditis(19).

En la tabla 3, se resumen los principales agentes infecciosos encontrados y su frecuencia(1,2).

La mortalidad por endocarditis derecha secundario a uso de drogas endovenosas es aproximadamente del 10%(1,9-11) donde los gérmenes más frecuentes asociados son S. aureus, hongos como Candida (más frecuentemente aislado) y Aspergillus; estos últimos con una mortalidad cercana del 80%(1,9-11), estos gérmenes también aislados en inmunosuprimidos y con dispositivos cardiacos.

PUNTO IMPORTANTE: factores de riesgo van a ser nuevamente indispensables para la orientación infectológica de fondo y así la elección de cobertura antibiótica empírica en el manejo agudo.

Pruebas Diagnósticas

Son inespecíficas para el diagnóstico:

  1. Leucocitosis y hematuria encontrados en un 50%(1,3).
  2. El urinalisis alrededor del 50% presenta hematuria secundario a embolización renal(21).
  3. Marcadores inflamatorios(13): PCR todavía no claro su roll y utilidad en el diagnóstico y manejo de la EB, muchas otras condiciones médicas pueden causar su elevación concurrentemente. VES no recomendada rutinariamente. La PCT: usando un punto de corte de 2.3 ng / mL, varios estudios calcularon la sensibilidad del 81%, la especificidad del 85% y un VPP del 72%, comparada con otros biomarcadores.
  4. Hemocultivos: se recomienda 3 juegos de cultivos obtenidos con 1 hora de diferencia cada uno antes del inicio de cobertura antibiótica(23), en caso de un paciente inestable hemodinámicamente estos deben ser obtenidos en un tiempo aproximado de 5-20 minutos con inicio rápido de cobertura empírica(19,20,21). El 10-20%(23) de los cultivos pueden resultar negativos, sin embargo, estos deben de esperar hasta 14 a 21 días para ser considerado verdaderamente negativos(20) en caso principalmente de infecciones por hongos.
  5. Rx de tórax(1,3): podría evidenciar datos de IC y enfermedad embolica pulmonar con la presencia de múltiples infiltrados bilaterales(1,3).
  6. Ecocardiograma(1,9,10,11): Fundamental para el diagnóstico y la detección de
    complicaciones (vegetación valvular o absceso, nueva dehiscencia de un válvula protésica). Nos puede brindar información con respecto al mecanismo, la repercusión hemodinámica de la lesión valvular y función ventricular. En la sospecha de endocarditis con válvula nativa, el eco transtorácico (ETT) es moderadamente sensible (75%) y específico (≥90%) para la detección de vegetaciones. En caso de pacientes con ETT negativo pero alta probabilidad clínica de endocarditis infecciosa, es necesario el realizar un eco transesofágico (ETE) el cual tiene una sensibilidad de ≥90%. Un ETE normal predice fuertemente la ausencia de enfermedad, pero si es clínicamente alta la sospecha pese un resultado negativo debe repetir el examen 7-10 días después. Si este nuevo examen es negativo, otra ecocardiografía rara vez aporta valor adicional. En pacientes con válvulas protésicas, la sensibilidad del ETT es del 36-69%, por lo tanto, ETE usualmente es necesario como primera intervención al igual que en pacientes con dispositivos cardiacos implantados.

PUNTO IMPORTANTE: Ante la sospecha de EB, el ecocardiograma es fundamental para el diagnóstico y la detección de complicaciones.

Manejo

El manejo necesita un enfoque multidisciplinario con aportes adicionales de cardiología, cirugía cardiotorácica e infectología.

El inicio en emergencias de la cobertura antibiótica en un paciente con alta sospecha de EB tiene una base empírica, y deben ser iniciados tan pronto como se hayan realizado la toma de hemocultivos. El régimen antimicrobiano se puede modificar de acuerdo con los resultados de los cultivos, la resistencia bacteriana aislada, la gravedad de la infección y la presencia o ausencia de material protésico. En general, combinación de coberturas es preferible a la monoterapia. El tratamiento durante al menos 4-6 semanas es generalmente necesario, y por mucho más tiempo en algunos casos (endocarditis infecciosa con fiebre Q). Pacientes con endocarditis valvular nativa no complicada debido a estreptococos sensibles podrían ser adecuados un periodo corto de 2 semanas de bencilpenicilina intravenosa o ceftriaxona en combinación con gentamicina. En la siguiente tabla se resumen las recomendaciones de cobertura ATB empírica, además de un algoritmo en el manejo de la patología(14-17).

 

 

 

Puntos Clave

  1. La EB es una patología que inicia con la sospecha clínica.
  2. Base del diagnóstico y probabilidad es colaborada por los criterios modificados de DUKE.
  3. Hemocultivo tempranamente a los pacientes, y no demore el inicio de una cobertura antibiótica empírica ante un eventual foco séptico agudo.
  4. Recuerde que hemocultivos negativos pueden ser causados por infecciones fúngicas frecuentemente en pacientes con factores de riesgo por VIH, uso de drogas IV ó inmunocomprometidos y no descartan inicialmente la patología si la sospecha es alta.
  5. Ecocardiograma es fundamental para el diagnóstico si existe una alta sospecha y riesgo de endocarditis infecciosa.

Otros Recursos de FOAMed

Las Referencias

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  2. Takahiko Tsutsumi, MD*, Clinical Use of the Duke Criteria in Patients with Suspected Infective Endocarditis and Negative Transesophageal Echocardiograms, Infectious Diseases in Clinical Practice & Volume 20, Number 5, September 2012.
  3. Thomas J Cahill, Bernard D Prendergast, Infective endocarditis, Lancet 2016; 387: 882–93
  4. Emilio García-Cabrera, Neurological Complications of Infective Endocarditis Risk Factors, Outcome, and Impact of Cardiac Surgery: A Multicenter Observational Study, Circulation June 11, 2013
  5. ROSEN’S, EMERGENCY MEDICINE, Concepts and Clinical Practice, 9th Edition, Elsevier, 2017, capítulo 73, página 1000-1006.
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