Utilidad del Tacto Rectal

Dr. Alejandro Moya Álvarez

Especialista en Medicina de Emergencias

 

La (in)Utilidad del Tacto Rectal en Trauma 

En días anteriores, mientras me encontraba de turno en mi hospital, recibimos a un paciente joven, víctima de trauma al caerse de su motocicleta. El mismo fue abordado por los servicios de emergencia extrahospitalarios y colocado en tabla de protección espinal y collar. A su ingreso al servicio de emergencias el paciente se encontraba consciente y orientado, sus signos vitales se encontraban dentro de límites normales y solo aquejaba dolor en el miembro superior derecho. Fue abordado en la sala de trauma en donde se realizó rápidamente la revisión primaria y posteriormente se procedió a informarle al paciente que se le realizaría un tacto rectal, a lo que el mismo respondió: “¿Tacto rectal? ¿Para qué si yo estoy bien?”. Esa fue la misma pregunta que me hice y trate de buscar una justificación a ese tacto rectal, sin embargo no logre encontrar ninguna. Mientras el paciente era sometido al procedimiento (el cual yo consideraba innecesario) y para no crear controversia con el médico asistente encargado del caso preferí retirarme con la misión de buscar evidencia que sustente la realización de este procedimiento de manera rutinaria a todos los pacientes que se aborden en una sala de trauma. Curiosamente el blog Life in the Fast Line ya había tocado este tema meses atrás  y aquí encontrará lo que se concluyó con respecto a este asunto:

“Tradicionalmente el  ATLS enseñanza que el examen rectal digital (o tacto rectal) es un un estudio o procedimiento obligatorio en pacientes con trauma: de hecho nace de la premisa trasmitida generación tras generación de “un dedo o un tubo en cada orificio”. Afortunadamente la evidencia demuestra que esto ya no es verdad. Desde la 8ª edición de ATLS se recomienda que “el tacto rectal se debe realizar SELECTIVAMENTE antes de insertar un cateter urinario permanente”, ¿esto resulta ser un primer paso para eliminar este dogma?

El tacto rectal rara vez cambia el manejo de los pacientes traumatizados (únicamente en 0 a 4% de los casos) y pareciera  no ser una prueba de detección útil en pacientes traumatizados (detecta <1 de cada 4 lesiones significativas).

¿Porqué le realizamos Tacto Rectal al paciente víctima de trauma?

Lo realizamos con el fin de identificar:

  1. Hemorragia rectal.
  2. Lesión de la mucosa rectal o defectos en la pared.
  3. Pérdida del tono anal que sugiere lesión de la médula espinal.
  4. Fracturas palpables de la pelvis o hematoma.
  5. Una próstata de montar alta sugerente de trastorno uretral posterior.
  6. Sensibilidad producto de la ruptura de víscera o hemorragia intraperitoneal.

¿Qué consecuencias trae consigo el procedimiento?

  1. Causa malestar físico.
  2. Genera estrés emocional.
  3. Aumenta el riesgo de violencia verbal y/o física de un paciente agitado.
  4. Puede ser causa de litigio.
  5. Posible riesgo de infección.
  6. Lesión – potencial de empeoramiento de las lesiones del paciente (por ejemplo, fractura pélvica inestable, defectos rectales); Y también riesgo de lesión al clínico (por ejemplo, cuerpos extraños, fragmentos óseos).
  7. La aparición de resultados falsos positivos y falsos negativos.

Las conclusiones obtenidas del tacto rectal son a menudo inadecuadas 

Shlamovitz et al (2007) encontraron altas tasas de resultados falsamente negativos al realizar tactos rectales a pacientes víctimas de trauma. Veamos los datos:
  • 63% para disminución del tono del esfínter anal.
  • 94% para la presencia de sangre rectal bruta.
  • 67% para la interrupción de la integridad de la pared rectal.
  • 100% para la palpación de fragmentos óseos.
  • 80% para la posición anormal de la próstata.

Las razones por las que los tactos rectales no son confiables incluyen:

  • Son a menudo realizados por personal subalterno, ya sea porque se considera una tarea secundaria, o para que el personal subalterno “gane más experiencia”.
  • Los hallazgos positivos sobre tacto rectales son raros … ¿alguien alguna vez sintió una “próstata cabalgada”? … (es decir, antes de que el diagnóstico de ruptura uretral posterior fuera confirmado por otros medios …).
  • El examen puede verse limitado por la incomodidad y la escasa cooperación del paciente el cual ya per se siente dolor sin necesidad de esta agresión.
  • Una “próstata cabalgada” puede ser ocultada por la formación de un hematoma producto de una fractura pélvica coexistente.
  • Las conclusiones sobre el estudio resultan ser subjetivas y operador dependientes.

Esposito et al (2005) descubrieron que el 6% de los tactos rectales  en pacientes con trauma tenían hallazgos que posteriormente mostraron ser falsos (ya sea positivos o negativos) cuando se realizaron otras investigaciones o seguimiento a lo largo del tiempo.

 

¿Cuales son las consecuencias de datos falsos aportados durante el tacto rectal?

Los tactos rectales falsos negativos pueden:

  1. Perder lesiones importantes, lo que resulta en un aumento de la morbilidad y/o mortalidad.
  2. Retrasar la realización de las investigaciones y/o intervenciones necesarias para un diagnóstico certero.

Los tactos rectales falsos positivos pueden conducir a:

  1. Investigaciones innecesarias (costo, tiempo, radiación, exposición al contraste, disminución del acceso para otros pacientes, etc.)
  2. Intervenciones innecesarias (las posibilidades incluyen el tiempo prolongado en un collar de la c-espina dorsal, el ayuno innecesario, etc.)
  3. Observación prolongada (posible aumento de la estancia hospitalaria)

¿Qué lesiones podemos documentar con el Tacto Rectal?

Lesión Posterior de la Uretra

La posición anormal de la próstata es casi inútil para detectar lesión uretral posterior:

  • El 60% del tiempo no había signos clínicos de lesión posterior de la uretra previos a la inserción del catéter urinario.

Posibles signos clínicos y sus sensibilidades:

  1. Sangre en el meato uretral (20% de sensibilidad).
  2. Hematuria macroscópica antes de la inserción del catéter (17% de sensibilidad).
  3. Posición anormal de la próstata (2% de sensibilidad).
  4. Equimosis escrotal o perineal (no determinada).
  5. Incapacidad para el vaciado de la vejiga (no determinada).

¿Que puntos prácticos podemos concluir sobre este tema?

  • Considere la ruptura uretral posterior si existe una fractura pélvica (95% se asocian con fracturas).
  • Sospecha la ruptura uretral posterior si hay hematuria durante la inserción del catéter urinario (Sonda de Foley) o si la misma no pasa fácilmente.
  • Se debe realizar un uretrograma retrógrado para confirmar la ruptura uretral posterior (ATLS sugiere hacer esto antes de la inserción del catéter urinario si se sospecha lesión uretral posterior – esto es probablemente innecesario, ya que la inserción del catéter es suave y no se ha reportado ser causal de lesión posterior).

Lesión de la Médula Espinal

Un tono anal normal no excluye la lesión de la médula espinal. Shlamovitz et al (2007) encontraron que el tacto rectal tiene sólo un 37% de sensibilidad con una razón de verosimilitud negativa (LR) de 0,66 y Guldner et al (2006) presentaron hallazgos similares, con una LR negativa de 0,5.

Un resultado positivo durante la realización de un tacto rectal  que muestre una disminución del tono anal es más útil (pero sin embargo, otras características – como  por ejemplo la parálisis) pueden indicar la presencia de una lesión de la médula espinal:

  • Shlamovitz et al (2007): LR positivo = 8,5
  • Guldner et al (2006): postive LR = 6,8

¿Que puntos prácticos podemos concluir sobre este tema?

La valoración del tono rectal es de poca utilidad si el paciente ha recibido bloqueadores neuromusculares después de la intubación. El tono también se puede reducir en el paciente inconsciente, como resultado de la sedación post-intubación.

Lesión Intestinal

Un tacto rectal positivo puede resultar útil para el diagnóstico de lesión intestinal (aunque la mayoría de los pacientes requerirán más investigación independientemente de los hallazgos):

  • 98,9% específico para la lesión intestinal (es decir, hemorragia PR detectada) (LR + 5,2).
  • 99,8% específico para la integridad de la pared rectal alterada (LR + 996).

Un tacto retal negativo no descarta la lesión intestinal ya que la sensibilidad es baja:

  • 6% sensible para lesión intestinal (LR-0.95).
  • 33% sensible para los desgarros de la mucosa rectal (LR-0.65 con IC no significativas).

Los datos anteriores son de Shlamovitz et al (2007).

Indicaciones para Realizar un Tacto Rectal en Pacientes de Trauma

Se sugiere realizar un tacto rectal en un paciente víctima de trauma si el mismo presenta:

  • Fracturas pélvicas (pueden detectarse complicaciones y lesiones asociadas).
  • Hallazgos neurológicos anormales (deficit neurológico y/o deterioro de la conciencia).
  • Hipotensión (sin una causa clara).
  • Trauma penetrante abdominal o perineal con posibles complicaciones rectales u otras afecciones gastrointestinales.
  • Sensibilidad abdominal.

Sin embargo, el tacto rectal podría no ser necesario inicialmente, incluso en estos pacientes, si se planean más investigaciones o intervenciones dirigidas a buscar lesiones sospechosas.

No realice un tacto rectal en un paciente  politraumatizado si se aplica lo siguiente (de 0 a 0.8% de la tasa de faltas en un estudio no realizado por Gulder et al, 2008):

  • Un examen neurológico normal.
  • Cinematica del trauma no incluyente (es decir, no hay sospecha de lesiones a ese nivel).
  • El paciente tiene un adecuado estado de conciencia que le permita contestar el interrogatorio y relatar los por menores del incidente.
  • <65 años.
  • Ausencia de sangre en el meato uretral.

¿Qué Podemos Concluir?

El tacto rectal:

  1. Debe realizarse selectivamente – en la mayoría de los casos de traumatismos, el tacto rectal no es útil.
  2. Puede a menudo ser retardado o realizado en el momento de una investigación posterior (por ejemplo, una colonoscopía) o intervención (por ejemplo,una laparotomía) si se considera necesario.
  3. Puede ser redundante a la luz de otros hallazgos clínicos o si la investigación adicional está indicada por otros hallazgos clínicos.
  4. Puede ser mejor realizada por un profesional experimentado y no por el medico más joven o el residente de primer año.
Nuestro agradecimiento al grupo de LIFE IN THE FAST LINE por facilitar esta revisión.

DESEAMOS QUE PROFUNDICE EN ESTE TEMA, POR ESO LE RECOMENDAMOS:

  • Ball CG, Jafri SM, Kirkpatrick AW, Rajani RR, Rozycki GS, Feliciano DV, Wyrzykowski AD. Traumatic urethral injuries: does the digital rectal examination really help us? Injury. 2009 Sep;40(9):984-6. Epub 2009 Jun 16. PMID: 19535063.
  • Esposito TJ, Ingraham A, Luchette FA, Sears BW, Santaniello JM, Davis KA, Poulakidas SJ, Gamelli RL. Reasons to omit digital rectal exam in trauma patients: no fingers, no rectum, no useful additional information. J Trauma. 2005 Dec;59(6):1314-9.  PMID: 16394903.
  • Guldner G, Babbitt J, Boulton M, O’Callaghan T, Feleke R, Hargrove J. Deferral of the rectal examination in blunt trauma patients: a clinical decision rule. Acad Emerg Med. 2004 Jun;11(6):635-41. PMID: 15175201.
  • Guldner GT, Brzenski AB. The sensitivity and specificity of the digital rectal examination for detecting spinal cord injury in adult patients with blunt trauma. Am J Emerg Med. 2006 Jan;24(1):113-7. PMID: 16338517.
  • Kortbeek JB, et al. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma. 2008 Jun;64(6):1638-50. Review.PMID: 18545134.
  • Porter JM, Ursic CM. Digital rectal examination for trauma: does every patient need one? Am Surg. 2001 May;67(5):438-41. PMID: 11379644.
  • Shlamovitz GZ, Mower WR, Bergman J, Crisp J, DeVore HK, Hardy D, Sargent M, Shroff SD, Snyder E, Morgan MT. Poor test characteristics for the digital rectal examination in trauma patients. Ann Emerg Med. 2007 Jul;50(1):25-33, 33.e1. Epub 2007 Mar 27. PMID: 17391807.

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