Uso de Trombolíticos en el SCACEST: Acelerando el Proceso Hacia el Éxito de la Reperfusión

Dr. Alejandro Moya Álvarez

Especialista en Medicina de Emergencias

 

Agradecimiento: Al Dr. Manuel Vindas Villareal, Cardiólogo del Hospital Dr. R.A Calderón Guardia en San José, Costa Rica por colaborar con la revisión de este post

El infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) se caracteriza en la mayoría de las ocaciones por una ruptura de una placa ateromatosa coronaria, seguida de inmediato por una oclusión total del vaso afectado debido a la formación de un trombo.

Este fenómeno fisiopatológico es el responsable de los cambios electrocardiográficos característicos en el segmento ST (explicado rápidamente podemos decir que la isquemia producto de la oclusión aguda del vaso coronario, genera un aumento del potasio extracelular, que es mayor en las células sub-epicardicas [esto debido a una mayor densidad de los canales de potasio], lo que produce que estas células se vuelvan más electropositivas con respecto a las del subendocardio; este fenómeno último generará que el vector de repolarización se dirija de la zona más negativa hacia la más positiva produciendo la elevación característica del ST que observamos en el EKG) y que permiten clasificar el evento coronario primario además  de definir cual será su terapia inicial.

Tal y como lo establecen las guías internacionales, cuando nos enfrentamos a un SCACEST debemos tomar en cuenta que “el tiempo es miocardio” y nos vemos en la obligación de dirigir nuestros esfuerzos en lograr recanalizar de manera efectiva y rápida dicho vaso afectado (eliminando la obstrucción trombótica) preferiblemente en las siguientes 12 horas posteriores al inicio de los síntomas , es decir, lograr una reperfusión exitosa documentada con un flujo TIMI 2-3 en un estudio angiográfico, ya que mientras mayor tiempo pase, es menos probable que las intervenciones agudas sean efectivas. Incluso las opciones terapéuticas para pacientes que se presentan al Servicio de Emergencias (SEM) entre las 12-24 horas luego del SCA permanecen poco claras (La PCI es Clase II A y la trombolisis clase II B en este escenario). Se debe hacer notar que el método de reperfusión seleccionado debe de ser combinado con otras terapias tales como antiagregantes plaquetarios, antitrombóticos, antianginosos, antisquemicos y reguladores del colesterol así como de manera adicional algunos otros medicamentos que ayuden al remodelado miocardico.

Para lograr este objetivo de reperfusión (que se constituye en la meta principal del manejo temprano del SCACEST) los pacientes cuentan con dos opciones terapéuticas :

La primera opción es la reperfusión mecánica conocida como intervención coronaria percutánea (PCI por sus siglas en ingles). Esta se constituye en la actualidad como la estrategia de elección en aquellos centros en los que se encuentre disponible (Clase IA) . Debe ser realizada en un tiempo no mayor a 90 minutos desde el momento del ingreso del paciente al SEM, si es que el mismo ingresó directamente a un centro con capacidad de PCI y en no más de 120 min si el paciente ingresó a un centro que no cuenta con PCI pero se desea su traslado oportuno a un centro que cuente con este recurso. Dentro de sus ventajas se encuentra: una disminución de la mortalidad a 30 días (NNT 17 (Número Necesario a Tratar para evitar una muerte) cuando se aplica en las 2 primeras horas, NNT 14 cuando se realiza entre las 2-6 horas y NNT 9 cuando se realiza luego de las 6 horas) , asimismo esta técnica se asocia a una disminución en el número de reinfartos no mortales y de eventos vasculares cerebrales. Dentro de sus desventajas: su alto costo, la necesidad de una logística adecuada y un alto grado de motivación del personal desde el punto de vista de: capacitación constante, dotación de implementos y presupuesto. Finalmente, como efectos adversos de procedimiento tenemos: sangrado en el sitio de punción , infarto trans- procedimiento, sangrado retroperitoneal, fístulas arteriovenosas, disección o perforación de los vasos coronarios y deterioro de la función renal secundario al uso de medios de contraste (en promedio se utilizan de 80-100 cc). La mortalidad asociada al procedimiento es de 1,2% y los pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones son:

  • Usuarios mayores a 65 años
  • Personas que tiene enfermedad renal previa o diabetes mellitus
  • Mujeres
  • Personas con una falla de bomba al momento del procedimiento
  • Aquellos que presentan infartos extensos o bloqueos cardiacos de alto grado

La segunda opción disponible es la reperfusión farmacológica (la cual es el punto de discusión de este post). La misma es posible mediante el uso de fármacos trombolíticos (Fibrinolíticos), siendo su indicación principal la presencia de un SCACEST documentado en un centro sin capacidad para realizar PCI siendo indicación Clase IB o en donde el tiempo de traslado a un centro hospitalario con disponibilidad de reperfusión mecánica sea mayor a 120 minutos (Clase IB). Como vemos, los trombolíticos aún no son cosa del pasado pero… ¿Qué tanto sabemos acerca del uso de este tipo de farmacos?

HISTORIA

La historia de los trombolíticos se remonta al año 1933 cuando el Dr. William Tillet documentó que los estreptococos aglutinaban el plasma pero no el suero así que postuló que cualquier suero que contuviese estreptococos no se coagularía. Posteriormente fue utilizada en ensayos clínicos para disolver derrames pleurales en 1948 y por primera vez colocada en una vía intravenosa en el año de 1955 con resultados prometedores pero con algunos efectos adversos. Fue en los años 80´s cuando se da un boom en la utilización de estos fármacos gracias a diferentes estudios que le conferían beneficios sobre la morbi-mortalidad del paciente con IAMCEST cuando la misma era comparada con la terapia convencional para esa época.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del plasminógeno dando lugar a la conversión de esta proenzima en su forma activa (plasmina) la cual, a su vez canaliza la degradación de fibrinógeno-fibrina y por tanto produce la disolución concomitante del coágulo

CLASIFICACIÓN

Los fibrinolíticos pueden ser divididos en dos grupos:

a) Activadores “no fibrinoespecíficos” como la Streptoquinasa (SK), la uroquinasa (UK), y la anistreplasa (APSAC). Estos actúan sobre el plasminógeno, tanto en el circulante como en aquel que se encuentra unido al coágulo, convirtiéndolo en plasmina. Producen la lisis de la fibrina en el coágulo propiamente dicho, pero además generan una importante fibrinogenolisis sistémica, con fibrinogenemia y elevación de los productos de degradación de la fibrina circulantes (PDF).

b) Los activadores “fibrinoespecíficos” (t-PA, scu-PA, reteplasa, tenecteplasa), que en virtud de su relativa selectividad por el complejo binario plasminógeno-fibrina dan lugar a la lisis de fibrina en la superficie del coágulo sin afectar teóricamente al fibrinógeno circulante.

Otra forma de clasificación de los fibrinolíticos es deacuerdo a su generación:

a. Primera generación: Estreptoquinasa y Uroquinasa
b. Segunda generación: Activador titular del plasminogeno (tPA), anistreplasa (APSAC)
c. Tercera generación: Reteplasa (r-PA) y Tenecteplasa (TNK)

Si bien es cierto, la terapia farmacológica no es en la actualidad el método de reperfusión preferido en el IAM, consideramos que es importante conocer sus indicaciones, formas de uso, así como el manejo de los efectos adversos esperables durante o posterior a su colocación.

Estreptoquinasa:

Este compuesto es una proteina extracelular no enzimática, proveniente de cultivos de estreptococos beta hemoliticos del grupo C. Tiene la característica de ser no fibrinoespecífica por lo que es capaz de disolver el coágulo a expensas de un aumento de la plasminogenemia y la depleción del fibrinógeno sistémico que puede persistir hasta por 24 horas. Es metabolizado por anticuerpos anti-STK casi inmediatamente después de su colocación

Excresión: Tiene una excresión renal

Su efecto no es dosis dependiente sino más bien, requerirá afinidad por el sustrato y una baja concentración de anticuerpos anti-STK (a mayor cantidad de anticuerpos, mayor inactivación del fármaco y menos probabilidades de un efecto fibrinolítico exitoso). Se requieren aproximadamente 350.000 mil uds del fármaco para inactivar los anticuerpos existentes que se encuentran circulando al momento de la colocación del producto. Estos anticuerpos aumentan de nuevo rápidamente a los 5-6 días luego de la administración logrando alcanzar títulos 50-100 veces mayores a los basales.

Es capaz de producir un aumento de las bradicininas (vía Kalicreína) a lo cual se le atribuye el efecto hipotensor que se presenta en aproximadamente 20-40% de los pacientes aunque creemos que dicha cifra puede ser mayor cuando se utilizan compuestos genéricos. En 4% de los casos se observará una reacción alérgica mediada por la sensibilización a los antígenos del estreptococo

El éxito de la reperfusión (flujo TIMI 2-3) ronda el 50-60%

Dosis : 1,5 millones de unidades diluidos en solución salina al 0.9% (100-250 cc) a pasar en infusión durante 30 min (se deben observar posibles reacciones alérgicas durante los primeros minutos de infusión)

Activador titular del plasminógeno (tPA) o Alteplasa

Es el segundo trombolítico más usado a nivel mundial. Es producida por el endotelio vascular humano; tiene la característica de ser fibrinoespecífico ya que pertenece a los fibrinolíticos de segunda generación por lo cual no asocia disminución del fibrinógeno sérico con lo que en la teoría disminuiría la tasa de sangrados (no demostrado in vivo)

Excresión: Tiene una eliminación hepática

Su vida media es más corta que la de Estreptoquinasa por lo que requiere coadyudancia con anticoagulación por los menos durante las primeras 48 horas para evitar la retrombosis ( combinando con heparina no fraccionada IV ajustada al peso para obtener un TTP entre 1,5 y 2,0 veces el valor control, por 48 horas o hasta la revascularización. Otra opción será la Enoxaparina 0.5-1 mg kg con bolo IV de 30 mg seguido a los 15 minutos por la inyección subcutánea, mantenidose la misma durante la hospitalización (no más de 8 días) o hasta la revascularización. En el caso del Fondaparinux, las guías europeas recomiendan colocar 2.5mg IV en bolo y luego 2.5 mg SC cada día hasta por 8 días y solo si el trombolítico utilizado fue Estreptoquinasa). El objetivo de esta anticoagulación concomitante se basa en tratar de disminuir el riesgo de oclusión coronaria posterior a la fibrinolisis, ya que se cree que como propiedades adicionales, este fármaco puede activar el sistema de complemento y las plaquetas.

No genera reacciones alérgicas significativas y además no ha mostrado diferencias en la incidencia de sangrados, no obstante,  algunos estudios lo han asociado a un leve incremento en la incidencia de hemorragias intracraneales.

El éxito de la reperfusión (flujo TIMI 2-3) ronda el 70% de los casos

Dosis: Existen dos esquemas para el uso de este fármaco:

Esquema acelerado (>67 kg) 100 mg dosis total
15 mg en bolo de 1-2 min + 50 mg en 30 min + los restantes 35 mg en 60 min

Esquema acelerado (<67 kg) 15 mg en bolo de 1-2 min + 0.75 mg/kg en 30 min + 0.50 mg/kg en 60 min

Esquema de infusión para 3 horas (>65 kg)
60 mg IV en la primera hora, luego 20 mg/hr x 2 horas

Esquema de infusión para 3 horas (<65 kg)
0.75 mg/kg en la primera hora y luego 0.25 mg/kg/hr x 2 horas

Tenecteplasa:

Este agente fibrinolítico es una variante molecular de la Alteplasa, resultando en una molécula con una vida media plasmática mayor, así como también una mejorada especificidad hacia la fibrina y un incremento de la resistencia a la inactivación mediada por el inhibidor de la activación del plasminógeno 1. Ha demostrado ser equivalente a la alteplasa y con tasas de reperfusión mayor a las alcanzadas con estreptoquinasa debido a su alta fibrinoespecifidad

La hipotensión y las reacciones alérgicas son mucho menos frecuentes

Excresión: Posee metabolismo hepático por lo cual se encuentra contraindicado en pacientes con algún grado de falla hepática

La hemorragia del SNC es el efecto adverso más común con el uso de este tipo de fármaco.

Tiene la ventaja de que se administra en bolo IV y al igual que la Alteplasa debe de ser administrado concomitantemente con anticoagulación bajo los mismos regímenes para evitar la retrombosis.

El éxito de la reperfusión (flujo TIMI 2-3) ronda el 85%

Dosis : Se administra en bolo IV ajustado al peso:

30 mg < 60 kg

35 mg 60-70 kg

40 mg 70-80 mg

45 mg 80-90 kg

50 mg en > 90 kg

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS FIBRINOLÍTICOS

Indicaciones

1. Como medida de segundo orden en aquellos pacientes menores de 75 años, que se presentan con historia de dolor torácico de menos de 12 horas de evolución y que asocian un EKG con Supradesnivel del ST (Clase IB), el cual es definido de la siguiente manera:

  • En hombres mayores de 40 años debe ser por lo menos de 0,2 mV (2 mm) en dos derivaciones contiguas, mientras que en hombres menores de 40 años debe ser mayor de 0,25 mV (2,5 mm).
  • En mujeres, el supradesnivel de ST en derivaciones V2-V3 debe ser igual o mayor de 0,15 mV (1,5 mm), mientras que en otras derivaciones puede ser de 0,1 mV (1 mm), en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda o bloqueo completo de rama izquierda).
  • Cuando se observa una depresión del ST en precordiales derechas (V1 a V3) con T positiva, deben registrarse las derivaciones posteriores (V7 a V9) para descartar infarto posterior, el que se manifiesta por supradesnivel de 0,1 mV (1 mm) en esas derivaciones.
  • BCRI de Novo con sospecha de infarto agudo de miocardio (Cumple criterios de Sgarbossa Modificado)

2. No hay disponibilidad de hemodinamia o el tiempo de traslado con puesta en la mesa del cateterismo de un centro hospitalario con capacidad de angiografía es mayor a 120 min (Clase IB)

Contraindicaciones

Cada vez que se decida llevar a cabo una fibrinolisis resulta de vital importancia realizar un repaso de las contraindicaciones absolutas y relativas para la aplicación de los mismos. La presencia de una contraindicación absoluta nos obliga a aplazar la colocación del fármaco y por tanto buscar alguna otra alternativa mientras que, por otro lado la presencia de una contraindicación relativa nos obliga a ser sumamente cuidadoso durante la aplicación del medicamento debido al riesgo aumentado de complicaciones. Por último, la edad por si sola NO es un criterio que nos defina la no colocación del fármaco.

Contraindicaciones Absolutas (Tomado de Rev Urug Cardiol 2013; 28: 430-436)

  • Algún sangrado intracraneal.
  • Lesión vascular estructural cerebral conocida.
  • Neoplasia intracraneal maligna conocido (primitiva o secundario).
  • ACV isquémico de menos de tres meses, excepto si es agudo en las primeras 4,5 horas (las guías europeas toman seis meses de ACV precedente).
  • Sospecha de disección aórtica.
  • Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excepto menstruación).
  • Trauma facial o craneal cerrado significativo en los tres meses previos.
  • Cirugía intracraneal o espinal en los dos meses previos.
  • Hipertensión severa no controlada (sin respuesta a tratamiento de emergencia).
  • Para la estreptoquinasa tratamiento en los seis meses previos.
  • Las guías europeas agregan sangrado gastrointestinal en el mes previo.

Contraindicaciones Relativas

  • Historia de hipertensión severa, crónica y mal controlada.
  • Hipertensión significativa al momento de la presentación (sistólica > de 180 mmHg o diastólica >de 110 mmHg).
  • Historia de stroke con evento mayor en los tres meses previos (la guía europea agrega AIT en los seis meses previos).
  • Demencia.
  • Patología intracraneal no mencionada en las contraindicaciones absolutas.
  • Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (> a 10 min).
  • Cirugía mayor en los tres meses previos.
  • Sangrado interno reciente (dos a cuatro semanas).
  • Punciones vasculares no compresibles.
  • Embarazo (la guía europea agrega posparto de una semana).
  • 
Úlcera péptica activa.
  • Terapia con anticoagulantes.
  • La guía europea agrega endocarditis infecciosa.

¿COMO SABEMOS SI LA REPERFUSIÓN FUE EXITOSA?

Existen tres criterios que deben de cumplirse para determinar que la obstrucción del vaso coronario fue liberada de manera exitosa (dicho en otras palabras se ha logrado un flujo TIMI 2-3):

  • Alivio del dolor: Este es uno de los parámetros más importantes ya que mientras la isquemia persista abra algún grado de dolor. La desaparición del mismo nos traduce una disminución significativa de la injuria miocardica.
  • Disminución de al menos 50% de la elevación del ST ( si es mayor al 70% o completa es un predicador de éxito de la reperfusión): es un gran marcador de mejoría de la isquemia; existe un restablecimiento de los canales de potasio con una disminución de la concentración extracelular del mismo con lo que la repolarización intenta regresar a su línea de base (línea isoeléctrica).
  • Arritmias de reperfusión (Ritmo Idioventricular acelerado, extrasístoles ventriculares) las cuales se observan en cerca del 50% de los casos. Es importante mencionar que estas arritmias son transitorias y no requieren tratamiento alguno ya que podrían empeorar el cuadro clínico del paciente.

Si luego de 90 minutos de concluida la trombolisis, no se han cumplido estos criterios, se deberá realizar una angioplastía de rescate (Clase IIA), lo antes posible y si por el contrario la reperfusión farmacológica pareciera ser exitosa se deberá realizar una angiografía electiva en las siguientes 12-24 horas (Clase IA).

COMPLICACIONES

Sangrado menor

Es la complicación más frecuente con el uso de los fármacos fibrinolíticos. Se presenta en aproximadamente un 22-30 % de los pacientes, siendo el sitio más frecuente de sangrado las áreas de punción venoarterial; seguido de la gingivohemorragia y posteriormente en orden decreciente el sangrado gastrointestinal menor, la hematuria y la hemartrosis. Su manejo por lo general es expectante realizando compresión de los sitios de punción, y vigilando al paciente por cualquier deterioro hemodinamico que requiera la realización de medidas mayores de reanimación, como por ejemplo la infusión de hemoderivados u otras intervenciones terapéuticas. Además, es importante mencionar el hecho de que si el paciente fue llevado a hemodinamia luego de haber sido trombolizado con Estreptoquinasa los introductores colocados a nivel femoral para realizar el procedimiento no deberán de ser retirados hasta que los niveles de fibrinógeno sérico sean mayores a 100 mg/dl (1.0 g/l). Lo anterior debido al alto riesgo de sangrado no controlable y hemorragia retroperitoneal reportados en estos escenarios. Por último, en el caso de cateterismos realizados a través de la arteria radial se deberá controlar la presión del dispositivo TR-BAND ® colocado en esa área y retirar de 2-4 cc de aire a través del balón cada 15 minutos observando la presencia de sangrado; en caso de presentarse el mismo, nuevamente deberán ser colocados los mismos 2-4 cc de aire y esperar de 15-30 minutos antes de nuevamente reiniciar el desinflado. Siempre deberá de estarse monitorizando y evaluando la posible aparición de las 6 P´s de lesión arterial aguda (Pallor, Pain, Poiquilothermia, Parestesias, Paralisis y Pulseless)

Sangrado mayor

Es por mucho, la complicación más temida de la trombolisis. De ellos el sangrado intracerebral es el más frecuente, con una incidencia de 1-2% de los casos.  Generalmente se presenta de manera temprana (en los primeros 60 minutos), sin embargo el riesgo puede extenderse hasta las 24 horas. Su presencia debe ser sospechada en todo aquel paciente que presenta deterioro agudo del estado de conciencia acompañado o no de una aumento significativo de la presión arterial. El riesgo de hemorragia cerebral post-trombolisis varía con la edad, siendo mayor por encima de los 65 años, y existiendo un importante incremento del riesgo por encima de los 75 años. Otros factores asociados con mayor riesgo de hemorragia intracraneal son: hipertensión arterial al momento de admisión en el hospital, bajo peso corporal (<70 Kg) y el uso de rt-PA como elección fibrinólitica. No hay un tratamiento específico para esta complicación por lo que la mortalidad de la misma es bastante alta sin embargo se sugiere que luego de detenida la trombolisis (si es que el sangrado ocurre en ese momento) y realizado la CT confirmatoria del ECV hemorrágico se utilice PFC (plasma fresco congelado a 20 cc/kg) y/o crioprecipitados (1unidad por cada 10 kg de peso) con el fin de revertir la hiperfibrinogenemia (en el caso de la estreptoquinasa).

La clasificación de las lesiones hemorrágicas secundarias a trombolisis según el estudio ECASS III se describe a continuación:

Infarto hemorrágico (HI): infarto con sangrado petequial sin efecto masa

  • HI1: pequeñas petequias.
  • HI2: petequias más confluentes.

Hemorragia parenquimatosa (HP): hemorragia con efecto masa

  • HP1: < 30% del área del infarto con efecto masa leve
  • HP2: > 30% del área del infarto con efecto masa

Reacciones alérgicas

La Estreptoquinasa, debido a su origen bacteriano es antigénica y por tanto puede producir reacciones alérgicas. Un 4 % de los pacientes del Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) que recibieron este medicamento tuvieron reacciones alérgicas incluyendo fiebre, escalofríos, urticaria o rash. El shock anafiláctico afortunadamente es muy raro (0,1-0,5 %) produciendo angioedema de lengua y glotis siendo una emergencia médico-quirúrgica de resolución inmediata; sin embargo, la incidencia de reacciones alérgicas disminuye de manera significativa a partir del uso de tromboliticos de segunda generación en adelante llegando a ser mínimos con el uso del Tenecteplasa.

El tratamiento de esta complicación no varia en relación a lo establecido en la literatura médica, por lo que la suspensión del fármaco causal, el uso de antihistaminicos, esteroides y de ser necesario adrenalina esta recomendado. (Recomendamos revisar el post sobre anafilaxia publicado en esta página en días anteriores)

Hipotensión durante la infusión

La hipotensión arterial precisó resucitación con fluidoterapia en 7-10 % de los pacientes que recibieron fibrinolíticos, siendo mucho más marcada con el uso de Estreptoquinasa (hasta 40%). Por lo general, esta hipotensión es transitoria y responde bien a la aplicación de bolos de soluciones cristaloides (250-500 cc).

Otros efectos adversos

Con alguna frecuencia la administración de estreptoquinasa produce vómitos (pueden ser controlado con el uso de Metoclopramida IV) , diarrea, dolor abdominal, anorexia, flebitis, hipertransaminemia, alteraciones del sistema nervioso central (delirio, depresión, reacciones psicóticas, etc.) y afectación renal (glomerulonefritis por formación de inmunocomplejos). También se han descrito algunos casos de síndrome de Guillain-Barré supuestamente relacionados con STK, al igual que la aparición de síndrome de distrés respiratorio agudo, aunque muchos de estos reportes son anecdóticos y no sostenibles con series de casos.

KIT DE TROMBOLISIS

Cuando tome la decisión de trombolizar siempre tenga a mano:

  1. Al menos dos vías permeables de grueso calibre (una exclusiva para la trombolisis y otra para la aplicación de líquidos y fármacos)
  2. Al menos 2 mg de Atropina
  3. 500 cc de solución cristaloide
  4. Un marcapasos transcutáneo y uno transvenoso
  5. Un cardiodesfibrilador
  6. Un antiemético

Conocer sobre fibrinolíticos resulta esencial para todo aquel médico que labore en zonas del interior del país o en aquellos que no tengan acceso o disponibilidad de terapias de reperfusión mecánica. A pesar de que cada día se utilizan con menos frecuencia, debemos de estar preparados para brindar este tipo de tratamiento anticipándonos a todos los posibles efectos adversos.

¡Hasta la próxima!

DESEAMOS QUE PROFUNDICE EN ESTE TEMA, POR ESO LE RECOMENDAMOS LAS SIGUIENTES BIBLIOGRAFÍAS

  1. Rao SV, Kaul PR, Liao L, et al. Association between bleeding, blood transfusion and costs among patients with non–ST–segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 2008;155:369–374
  2. Mocucci M, Foxs KA, Cannon CP, et al. Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003;24:1815–1823
  3. Junker G. Tratamiento Fibrinolitico en el Infarto Agudo del Miocardio. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 430-436
  4. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127:e362.
  5. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000; 283:2686.
  6. McCaul M, Lourens A, Kredo T. Pre-hospital versus in-hospital thrombolysis for ST-elevation myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD010191.
  7. Gibson CM, Murphy SA, Kirtane AJ, et al. Association of duration of symptoms at presentation with angiographic and clinical outcomes after fibrinolytic therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44:980.
  8. White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000; 356:2028.
  9. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 368:1379.
  10. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33:2569
  11. Vijayalakshmi Kunadian, C Michael Gibson. Trombolytics and Myocardial Infarction. Cardiovascular erapeutics 2012; 30:e81–e88.
  12. Van de Werf FJ, Topol EJ. Sobel BE: e impact of brinolytic therapy for ST-segment-elevation acute myocardial infarction. J romb Haemost 2009; 7:14.
  13. García M. I et al. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Primer contacto médico y en Urgencias. Medidas terapéuticas inmediatas iniciales: angioplastía y fibrinólisis. Medicine. 2009;10(37):2474-82
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  15. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presentingwithST-segmentelevation. European Heart Journal (2017) 00, 1–66

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10 Comentarios

  1. Danny Paredes octubre 20, 2017 Responder
  2. Jorge Valderrama octubre 20, 2017 Responder
  3. Salvador Cerdas Cordero octubre 20, 2017 Responder
  4. Christian Ramirez octubre 21, 2017 Responder
  5. Vladimir Acosta octubre 22, 2017 Responder

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