Trauma en el Adulto Mayor : El Asesino Oculto

Avatar Alejandro MoyaAlejandro Moya Álvarez   @alemoyaal

Especialista en Medicina de Emergencias

 

Es claro que la población adulta mayor sufre a nivel mundial un crecimiento exponencial en los últimos años. Junto a esto existe un número creciente de pacientes adultos mayores que se presentan al Servicio de Emergencias (SEM) con lesiones traumáticas. Datos recientes sugieren que la mortalidad ajustada por escala de gravedad de lesión aumenta de forma significativa por encima de los 70 años , de hecho, ATLS recomienda en la actualidad el transporte a un centro de trauma (un hospital central o regional con capacidad resolutiva) de cualquier paciente víctima de trauma mayor de 55 años y especial énfasis en aquellos mayores de 65 años debido a los cambios fisiológicos propios del envejecimiento que pueden minimizar u ocultar lesiones potencialmente mortales.

En esta ocasión, repasaremos acerca de estos cambios y de como los mismos pueden hacer al clínico cometer errores importantes durante la evaluación primaria y secundaria del adulto mayor politraumatizado.

“Sólo un tonto aprende de sus propios errores,  un hombre en verdad sabio aprenderá de los errores de los demás” – Otto Von Bismarck

Banner Trauma GeriátricoEl trauma representa la sétima causa de muerte en pacientes mayores de 65 años, se estima además que para el año 2050 habrán 90 millones de adultos mayores solo en los Estados Unidos (nuestro país no es la excepción de esta tendencia). Por otro lado, el paciente adulto mayor traumatizado tiene una tasa de complicaciones mucho mayor que los adultos jóvenes (54 vrs 34%) producto de lesiones no diagnosticadas o desapercibidas, lo que se traducirá en una mayor mortalidad (17% vrs 4,7%). Vale la pena mencionar que 50% de los adultos mayores víctimas de trauma son portadores de HTA, 30% tendrán una cardiopatía subyacente y además 1 de cada 6 adultos mayores politraumatizados recibirá entre su terapéutica habitual al menos 8 fármacos, entre ellos antiagregantes plaquetarios y posiblemente anticoagulantes. Asimismo la presencia de hepatopatía, insuficiencia renal crónica y patología oncológica se asociarán directamente a mayor mortalidad.

Dado lo anterior, podríamos decir  que existen 4 claves básicas al momento de la evaluación del paciente adulto mayor con trauma que nos asegurarán mayor eficacia diagnóstica y terapéutica. Estas son:

  • Conocimiento básico de la fisiología del envejecimiento.
  • Reconocimiento de los patrones de lesión en el adulto mayor.
  • Manejo conjunto de las condiciones medicas agudas y crónicas pre-existentes.
  • Conocimiento de los errores clásicos del abordaje inicial de esta población.

Cambios fisiológicos propios del envejecimiento y su relación con el trauma

La presencia de una PAS menor a 90 mmHg y una FC mayor a 130 lat/min se ha asociado a mayor mortalidad en los adultos jóvenes, no obstante ¿cual es la probabilidad de que un adulto mayor logre alcanzar FC de 130 lat/min?, realmente muy pocas, dada la disminución marcada de la capacidad de respuesta adrenérgica y al uso concomitante de fármacos beta bloqueadores. Por eso, la evidencia actual apunta a que una FC mayor a 90 lat/min en un adulto mayor es un signo ominoso de severidad; lo mismo ocurre con una PAS menor a 110 mmHg (aunque esta ya ha sido reconocida también en los adultos jóvenes) ya que estos pacientes por lo general son víctimas de una HTA sistólica aislada o una HTA sisto-diastólica con lo que una cifra por debajo a la mencionada representa per se una hipoperfusión significativa.

Adulto Mayor DiferenciasDesde el punto de vista neurológico estos pacientes podrían tener deficit cognitivos de base (demencia, secuelas de ECV, disminución de la agudeza auditiva y visual) que podrían ser los causales primarios de la lesión traumática (ej: caídas), incluso el delirio producto de una patología aguda como una sepsis urinaria, de piel o del tracto respiratorio se ha asociado de forma directa con el trauma en el adulto mayor; por ende, un adecuado screening sobre la presencia de delirio o demencia y de riesgo aumentado de caídas es fundamental durante el abordaje inicial de estos pacientes.

Actualmente, la causa principal de lesión por
trauma en el paciente adulto mayor son las
caídas desde su propia altura, cada 18 segundos
un adulto mayor ingresará a un servicio de emergencias
víctima de una caída

– Emerg Med Clin N Am. Trauma and falls in elderly. 2006

La via aérea del adulto mayor debe ser considerada siempre una vía aérea difícil dado lo siguiente: ausencia de dentadura, artrosis de la articulación temporomandibular y artrosis de la columna cervical por lo que se recomienda siempre tener a mano dispositivos supraglóticos de manejo de la vía aérea, asimismo es importante recordar que las dosis de los fármacos sedantes y paralizantes deben ser reducidas entre un 40-60% de la dosis habitual dada la farmacocinética y farmacodinamia del adulto mayor (de esto hablaremos en otra ocasión).

Adulto Mayor ConductorOtros cambios fisiológicos a tomar en cuenta son: La disminución de la capacidad residual funcional, lo que conlleva a una menor capacidad de oxigenación aparte de la ya conocida disminución de la elasticidad de la pared torácica y los pulmones, lo que conlleva a un aumento del trabajo respiratorio que se traduce en un aumento también del consumo de oxígeno. La osteoporosis favorece el aumento en la incidencia de fracturas. La disminución del aclaramiento renal aumenta el riesgo de necrosis tubular aguda por pigmentos (rabdomiolisis) Mayor facilidad de sangrado debido a la alteración de los tiempos de coagulación y al uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. También se ha documentado una disminución de la presencia de sustancia P mediadora de dolor lo que se traduce en menor dolor y mayor riesgo de lesiones desapercibidas; mayor incidencia de hiperglicemia inducida por stress (marcador de mortalidad); atrofia cortico-subcortical con mayor incidencia de hematomas subdurales crónicos (las escalas de predicción de necesidad de TAC, no son válidas en este grupo etáreo), mayor facilidad de entrar en hipotermia (otro marcador aún peor de mortalidad). Para una revisión más extensa de los cambios fisiologicos del adulto mayor les recomiendo buscar en Geriatric Emergency Medicine. Principles and Practice. Cambridge Medicine 2014

Reconocimiento de los patrones de lesión en el adulto mayor

Es importante reconocer que el adulto mayor esta rodeado de factores de riesgo para sufrir accidentes tanto intrínsecos (disminución de la agudeza visual y auditiva, disminución del tiempo de respuesta, disminución de la capacidad cognitiva) como extrínsecos refiriéndonos a todos aquellos relacionados con el incumplimiento a la ley nacional de protección al adulto mayor (la puede encontrar aquí http://www.aresep.go.cr/usuarios/contraloria-de-servicios/leyes-y-reglamentos/148-ley-7935) y que involucran la presencia de obstáculos físicos, lo que genera un aumento en el riesgo de lesiones traumáticas. Curiosamente, la adecuada recolección de datos, no solo acerca de la cinemática del trauma sino de los pormenores que rodearon el mismo nos aporta información valiosísima a la hora de la toma de decisiones y sobre todo, en la identificación de una patología médica que pudiera ser el desencadenante del evento traumático (que tal un ECV, un IAM o una crisis convulsiva de novo)

Adulto Mayor CaidasSe debe tener en mente que los atropellos tienen la mayor mortalidad (25%) dentro de las causas de lesiones traumáticas en el adulto mayor. Lo anterior debido a que este mecanismo de trauma esta implicado con una mayor incidencia de lesiones desapercibidas siendo el daño vascular mayor (lesiones intratorácicas, intrabdominales y pélvicas) así como el trauma de cráneo con lesión hemorrágica tardía los principales causales de muerte. Por otra parte la presencia de quemaduras se asocian a mayor comorbilidad dado que la piel del adulto mayor pierde capacidad de cicatrización debido a la disminución de la elasticidad, la atrofia y a un flujo sanguíneo reducido que hacen que la piel se rompa más fácilmente (aún con traumas menores) y se infecte con mayor frecuencia. En este contexto se establece que con quemaduras mayores al 50% la mortalidad será de un 100%.

Otra forma frecuente de trauma es la relacionada a agresión o abuso (una de la patologías más subdiagnosticadas en el Servicio de Emergencias). Se estima que 1 de cada 4 adultos mayores son vulnerables al maltrato físico o psicológico; curiosamente, el abusador es un conocido en el 44% de las ocasiones o el hijo en el 33% de las veces. Los factores de riesgo más importantes identificados en estos pacientes son: sexo femenino, edad mayor a los 80 años y raza caucásica. Debemos sospechar este diagnóstico sobre todo en aquellos pacientes que muestre signos de abuso tales como moretones en distintas fases de curación, y signos de negligencia (deshidratación, desnutrición o escaras)

Los medicamentos antihipertensivos pueden
hacer la reanimación más difícil. Los b-bloqueadores
se han asociado directamente con aumento de la
mortalidad en pacientes mayores de 65 años 

– Reid et al. improving the pharmacologic management of pain in older adult: identifying the research gaps and methods to andrews them. Pain Medicine 2011; 171 (12): 1127

Manejo conjunto de las condiciones medicas agudas y crónicas pre-existentes

Adulto Mayor AccidentesUno de los aspectos mas importantes durante el manejo de un adulto mayor politraumatizado es el control y seguimiento  de las patologías crónicas de base. En este punto les resumo: control estricto de la glicemia, uso juicioso de antihipertensivos, evitar la suspension súbita de esteroides, asegurarse de la continuidad de medicamentos de uso crónico tomando en cuenta las recomendaciones (criterios BEER) de la Sociedad Americana de Geriatría (las podrá encontrar aquí: http://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/american-geriatrics-society-updated-beers-criteria-for-potentially-inappropriate-medication-use-in-older-adults/CL001) y analizando a fondo las posibles interacciones medicamentosas que incluso pudieron ser el desencadenante del trauma.

Una premisa bien clara del manejo del adulto mayor es la siguiente: “siempre realice un EKG a todo adulto mayor que se encuentre en el servicio de emergencias venga por lo que venga, posiblemente se llevará muchas sorpresas”. Desgraciadamente los adultos mayores sufren por la falta de realización de este examen básico dadas las limitaciones cognitivas y físicas de este grupo tan vulnerable, lo que genera cierta resistencia en los médicos del Servicio de Emergencias por el tiempo que consume la realización de este estudio ante estas condiciones.

Conocimiento de los errores clásicos del abordaje inicial de esta población

Quizá el error mas común en el manejo del paciente
geriátrico con trauma es la sub-resucitación, la presentación
clínica es menospreciada- se colocan vías de pequeño calibre
y se evitan los fluidos por el riesgo de ICC 

– Demetriades et al. Effect of early intensive management of geriatric trauma patient. BMJ 2002; 89: 1319-1322

Esta es una lista de los errores mas frecuentes durante la reanimación inicial del paciente adulto mayor víctima de trauma:

1. No buscar un factor médico precipitante del trauma como un síncope, una convulsión, un infarto agudo al miocardio o una infección.

2. No reconocer las lesiones de cráneo y del sistema vascular como las lesiones ocultas más frecuentes y de mayor morbi-mortalidad. Los adultos mayores con trauma de cráneo deben permanecer al menos 24 horas en el Servicio de Emergencias y contar con una TC inicial y una de control tardía previo egreso, sobre todo si utilizan antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

3. No recordar que el umbral del dolor en el adulto mayor se ve limitado por lo que se requiere una revisión minuciosa de todos los aparatos y sistemas y la ordenanza de estudios basados en la sospecha de lesión dada la cinemática del trauma y no de los hallazgos clínicos encontrados.

Adulto Mayor Baston4. Menospreciar la gravedad de la presentación por la presencia de signos vitales “normales”.

5. No reconocer la vía aérea del adulto mayor como una vía aérea difícil dados los cambios fisiológicos mencionados con anterioridad. La no identificación de este aspecto conlleva a una alta tasa de fallo durante la intubación regular lo que se asocia a mayores periodos de hipoxia y a mayor mortalidad. Recuerde siempre tener dispositivos accesorios de manejo de la vía aérea y dosificar los medicamentos sedantes con una dosis del 50% de la calculada para peso, evite además el dosis desfasciculante de paralizantes dado el riesgo de apnea prematura durante la SRI.

6. Caer en  la práctica de sub reanimar a los pacientes en shock hipovolémico por temor a que estos fluidos empujen al paciente hacia una falla cardiaca congestiva aguda. La escogencia del fluido y el timming de colocación del mismo, debe ir acompañado de mediciones conjuntas de marcadores de hipoperfusión (como lactato y déficit de base) y evaluación del contenido vascular (medición de la VCI y US de pulmón) además de la clínica, tomando en cuenta que esta última tiene una tasa de fallo mayor que las otras opciones propuestas. ¡La sub reanimación es igual de dañina que la sobre reanimación!

7. Falla para reconocer la presencia de abuso como el causal del trauma. Recuerde siempre que el hallazgo de moretones en varios estadios, la presencia continua del mismo familiar con el paciente (sobre todo si es el hijo), además de la presencia de deshidratación, escaras y una historia confusa acerca de lo ocurrido deben levantar la sospecha de abuso. Involucre tempranamente a los servicios de asistencia social en la investigación del entorno del paciente.

8. No recordar que las fracturas de pelvis son 5 veces más frecuentes en el adulto mayor y en ellos existe 7 veces mayor riesgo de no diagnosticarlas por lo que un examen físico minucioso y la solicitud temprana de estudios ante la presencia de una cinemática de trauma sugerente podrá ayudar a disminuir la cantidad de lesiones que pasan desapercibidas.

9. No tener en mente la existencia de una mínima o limitada reserva fisiológica: la hipovolemia profunda puede ocurrir en el contexto de PA normal, existe una ventana terapéutica estrecha para la precarga.

Adulto Mayor Manos10. No reconocer que la presencia de atrofia cortico subcortical puede retrasar manifestaciones clínicas significativas de una hemorragia intracraneal severa.

11. No recordar que durante los periódos de estrés inducidos por el trauma, aumentarán las demandas metabólicas de oxígeno a nivel miocárdico por lo que existe alta probabilidad de la presencia de infartos, arritmias u otras anormalidades electrocardiografícas en el adulto mayor víctima de trauma. Recuerde la importancia de los electrocardiogramas seriados en este punto.

12. No reconocer que la pérdida del tejido subcutáneo hace que exista disrupción del efecto tampón y haya mayor sangrado a este nivel, lo suficientemente importante como para causar inestabilidad hemodinamica.

En entregas posteriores analizaremos con más detalle algunos de estos puntos así como también algunas otras enfermedades propias de la población geriátrica que acude a nuestros Servicios de Emergencias. ¡Hasta pronto!

Lecturas recomendadas

1. Vincent G, VelkoffV. The next four decades: the older population in the United States: 2010-2050. US Bureau of the census. Current Populations Report.2010; 25-38

2. Newell MA, Rotondo MF. The elderly trauma patient: An investment for the future?. J. Trauma. 2009; 67 (2): 337-340

3. Demetriades et al. High level falls: Type and severity of injuries and survival outcome according to age. J. Trauma 2005; 58: 342-45

4. Rollison et al. Risk of fatal injury in older adult drivers, passengers, and pediastrians. J. Am. Geriatric Soc. 2012; (60) 150: 4-8

5. Cooper C et al. The prevalence of elder abuse and neglent: a systematic review. Age and aging 2008; 37:151-160

6. Sgonc et al. Age related aspects of cutaneous wound healing. A mini review. Gerontology. 2013; 59: 159-164

7. Kahn et al. Geriatric Emergency Medicine. 1 ed (2014) Cambridge Medicine pag 59-68

Adulto Mayor Convivio

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3 Comentarios

  1. Jorge A. G[omez S. Febrero 24, 2015 Responder
  2. ameurgencias Octubre 29, 2016 Responder

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