Tópicos en Emergencias Geriátricas – Recomendaciones para la atención del adulto mayor en el SEM

Dr. Alejandro Moya Álvarez

Especialista en Medicina de Emergencias

Hola de nuevo amigos de ViaMedEm. En esta ocasión quisiera conversar con ustedes acerca de un tema que reúne una importancia tal, que cada día no solo los administradores médicos, sino también los clínicos lo ponen sobre la mesa debatiendo constantemente acerca de la importancia del mismo, así como de sus posibles consecuencias para los años que se avecinan; me refiero a la problemática en la atención de los adultos mayores en los servicios de emergencias.

Y es que los adultos mayores se han convertido en un verdadero tsunami que se nos viene encima, y pone en evidencia el hecho de que estamos muy lejos de considerarnos preparados para el mismo. Con más de 20 millones de visitas al año solo en los Estados Unidos y un escandalizante 36-40% del total de hospitalizaciones , esta población consume parte importante de los recursos económicos destinados a la atención de emergencias. Estas cifras, seguirán creciendo a medida que las mejoras en el diagnóstico y tratamiento se representen asimismo en una mejoría de la esperanza de vida al nacer y con ello, un aumento en el número de consultas por adulto mayor por año a nuestros servicios.

Lamentablemente, en la actualidad los adultos mayores que son trasladados a los servicios de emergencias se encuentran con una problemática logística y de infraestructura significativa. Los problemas más frecuentes a los que se enfrenta esta población son los siguiente:

  1. Servicios de Emergencias sobresaturados.
  2. Poco tiempo para la recolección de datos en la anamnesis lo que limita la adecuada recolección de los mismos (debemos tomar en cuenta que muchos de estos pacientes presentan limitaciones cognitivas importantes).
  3. Imposibilidad para la movilización rápida de los pacientes dentro del servicio (mayor tiempo de espera para resultados de laboratorio, mayor tiempo de permanencia en observación, mayor tiempo de espera para un diagnóstico definitivo).
  4. Instalaciones físicas que no cumplen los requerimientos mínimos acorde a sus necesidades.
  5. Poco conocimiento por parte del personal sobre la fisiología del envejecimiento y sus repercusiones en la presentación clínica de enfermedades agudas.
  6. Inadecuadas evaluaciones médicas que suponen una alta tasa de subdiagnóstico de patologías tales como delirio, demencia y depresión así como la ausencia de herramientas que permitan la identificación de factores de riesgo para caídas, abuso, inmovilidad, desnutrición, combinaciones farmacológicas potencialmente mortales y la prevención de efectos adversos a corto plazo.

Por esto, hoy he escogido para ustedes 5 recomendaciones que debemos tomar en cuenta cada vez que nos enfrentamos a un adulto mayor en el servicio de emergencias y que nos ayudarán a disminuir de manera significativa la tasa de errores médicos en este grupo etareo. Estas las analizaremos a continuación:

Recomendación 1 : En los adultos mayores lo atípico es lo típico

Cuando nos referimos a este punto, hablamos del hecho de que es poco probable que un adulto mayor presente los signos clásicos de una enfermedad característica y más bien tiende a presentarse con síntomas vagos o poco esperados para ese cuadro patológico. Podríamos definirlo como “la ausencia de signos o síntomas o signos y síntomas inusuales, no relacionados o incluso opuestos a lo esperado” para una patología dada.

Las presentaciones atípicas conducen a diagnósticos perdidos o a un retraso significativo en los mismos, ​​con efectos adversos sobre la morbilidad, la mortalidad y a una mayor utilización de los recursos disponibles en la sala de emergencias.

Los marcadores tradicionales de enfermedades graves, como los cambios en los signos vitales, los hallazgos del examen físico y las anormalidades en el laboratorio y las imágenes, a menudo están ausentes en los adultos mayores. Un ejemplo claro que ilustra este escenario es “la incapacidad de presentar fiebre ante la presencia de una enfermedad infecciosa” que a su vez es la presentación atípica más común, seguida de “la ausencia de dolor ante una afección que se considera dolorosa” como por ejemplo el infarto agudo al miocardio o la isquemia mesentérica.

Los factores no médicos, como el subregistro del paciente y la incomodidad del proveedor con los adultos mayores, aumentan el riesgo de diagnóstico fallido o tardío. El subtriaje del departamento de emergencias afecta al 23% de los adultos mayores, desafía aún más el diagnóstico oportuno a la vez que crea una falsa sensación de seguridad y empuja al clínico hacia diagnósticos menos significativos.  Para ilustrar esto , en el caso del shock séptico, este tiene una mortalidad  que es  30% a 50% mayor en adultos mayores al compararlos con pacientes jóvenes con la misma severidad, esto debido a los retrasos diagnósticos y terapéuticos que conlleva la identificación tardía.

Las emergencias intraabdominales son notoriamente sutiles. Existe una correlación débil entre los signos vitales, la descripción del dolor y los hallazgos del examen abdominal con la gravedad de la enfermedad en adultos mayores. Algunos ejemplos incluyen:

  • Entre los pacientes mayores de 60 años con enfermedad úlcera péptica demostrada endoscópicamente, el 35% no informó dolor abdominal como parte de su cuadro clínico.
  • Entre los adultos mayores con apendicitis, el 25% no presentó dolor en el cuadrante inferior derecho. Menos del 50% de los pacientes mayores con aneurisma aórtico abdominal roto presentaban la combinación clásica de hipotensión, dolor abdominal y masa palpable.
  • El recuento de glóbulos blancos no se elevan en el 30% de los adultos mayores con etiología abdominal quirúrgica, y las pruebas de función hepática a menudo son normales en los adultos mayores con enfermedad hepatobiliar aguda.

Esto solo nos demuestra la fragilidad de los signos clínicos “clásicos” en el adulto mayor y nos alerta acerca de la necesitad de desarrollar otras destrezas diagnósticas en esta población.

Los resultados de la imágenes de gabinete pueden confundir el diagnóstico al identificar condiciones crónicas asintomáticas, como la presencia de cálculos biliares en 50%, diverticulosis en 50% a 70% y aneurismas aórticos abdominales en 5% a 10% de adultos mayores.

Canto et al. examinaron las manifestaciones clínicas de cerca de 435,000 pacientes con IAM confirmado y que fueron enrolados en el National Registry of Myocardial Infarction 2 (NRMI-2) y encontraron que una tercera parte de los pacientes adultos mayores no tuvieron dolor torácico al momento de presentación en el departamento de  emergencia.

Los síntomas a menudo no son confiables en el infarto agudo de miocardio; solo el 50% de los pacientes de 65 años a los 75 años y el 40% de más de 80 años se quejan de dolor en el pecho. Las pruebas diagnósticas son insensibles e inespecíficas debido a anomalías crónicas del electrocardiograma y elevaciones no isquémicas de los biomarcadores cardíacos.

Estas presentaciones atípicas nos llevan a un escenario complejo de diagnostico tardío o fallido del IAM que se asocia a una serie de consecuencias que claramente aumentan la mortalidad:

  1. Un 30% menor probabilidad de tener un EKG al ingreso al departamento de emergencias
  2. Un 50% menor probabilidad de recibir un fibrinolítico
  3. Un 40% menor posibilidad de una ICP

¿Cuales son los grupos de mayor riesgo para presentar un Infarto sin dolor?

  1. ICC 51%
  2. ECV previo 47%
  3. Edad Mayor a 75 años 45%
  4. Sexo femenino 39%
  5. Diabetes Mellitus 38%
  6. Raza no blanca 34%

Las presentaciones atípicas son un factor de riesgo independiente para aumento de la mortalidad debido a que produce retrasos no solamente en el diagnostico sino en la toma de decisiones destinadas al tratamiento curativo de estas patologías

Recomendación 2: Los equivalentes anginosos son frecuentes y se pierden con facilidad

Por debajo de los 85 años, el dolor de pecho todavía está presente en la mayoría de los pacientes, pero otros síntomas no dolorosos (denominados “equivalentes anginosos”) tales como dificultad para respirar, síncope, debilidad y confusión son comunes. Más allá de la edad de 85 años, 60-70% de los pacientes con infarto agudo de miocardio se presentan sin dolor en el pecho; en este grupo, la disnea es el equivalente anginoso más frecuente.

Los equivalentes anginosos más frecuentes informados por los pacientes con IAM son: disnea (58%), debilidad (55%), fatiga inusual (43%), sudores fríos (39%) y mareos (39%). Tenga siempre en cuenta la necesidad de realizar un EKG en todo adulto mayor con síntomas vagos o inespecíficos de aparición reciente

Recomendación 3: Evite combinaciones farmacológicas inadecuadas

La polifarmacia debe ser considerado un síndrome geriátrico. Un 57% de los adultos mayores consume al menos uno o más medicamentos de manera innecesaria.  Es de todos sabido que a mayor cantidad de medicamentos consumidos, mayor será el riesgo de presentar una reacción adversa farmacológica. Cuando esta cifra alcanza más de 6 medicamentos se ha documentado una relación causal de mortalidad. Se estima además, que un 5-10% de las hospitalizaciones se relacionan a combinaciones de drogas inadecuadas.

La edad mayor a 65 años y la polifarmacia son factores de riesgo independientes para que se presenten reacciones adversas. Estas se dan en un 35% de los pacientes ambulatorios y hasta en 44% de los pacientes hospitalizados y en un 10% de los visitantes a los servicios de emergencias. Las drogas que más se asocian a este problema son los fármacos cardiovasculares, diuréticos, anticoagulantes, AINES, antibióticos así como hipoglicemiantes. Del total de pacientes con polifarmacia, el 46% tienen potencial para reacciones adversas. Solo un 30% de los pacientes sin polifarmacia tienen dificultad para ejecutar actividades instrumentales de la vida diaria mientras que un 74% de aquellos que usan cinco o más medicaciones tienen dificultad para estas actividades.

La farmacodinamia (lo que un medicamento hace al cuerpo) y la farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo y excreción, es decir, lo que el cuerpo le hace a un fármaco) se modifican en los adultos mayores. Estos conceptos son esenciales para tener en cuenta porque los adultos mayores tienen múltiples cambios fisiológicos relacionados con la edad (disminución del aclaramiento renal y hepático) que pueden afectar potencialmente el proceso farmacológico de ciertos medicamentos. Hay pocos cambios en la absorción del fármaco con el envejecimiento. La reducción en la masa corporal magra y el aumento de la grasa corporal con el envejecimiento pueden afectar el volumen de distribución y las tasas de aclaramiento prolongado de ciertos medicamentos, como algunas benzodiazepinas. El metabolismo también se ve afectado con el envejecimiento. Se sabe que el metabolismo oxidativo reducido por las enzimas del citocromo P450 en el hígado disminuye con la edad, lo que puede afectar el metabolismo del fármaco.

Finalmente, la eliminación de muchas terapias con medicamentos ocurre a través del aclaramiento renal y la función renal generalmente se reduce en adultos mayores. Estos cambios fisiológicos relacionados con la edad son importantes para comprender como se prescriben fármacos a adultos mayores.

Los Criterios de Beers (la versión 2018 se encuentra en revisión), es un documento de posición de la Sociedad Americana de Geriatria y trata acerca de la prescripción inadecuada de fármacos en el adulto mayor ( puede descargarlo aquí: https://www.sigot.org/allegato_docs/1057_Beers-Criteria.pdf ). Promueve entre otras cosas, que el uso de medicamentos con fuertes propiedades anticolinérgicas, como la difenhidramina, la ciclobenzaprina, la olanzapina, la doxepina y la nortriptilina, deben evitarse en adultos mayores porque se asocian con un deterioro de la función física y cognitiva y un mayor riesgo de demencia en adultos mayores.

Finalmente es importante recordar la importancia que confiere el evitar la prescripción en cascada (recetar un nuevo fármaco para tratar una complicación secundaria a la prescripción de un fármaco previo) con el fin de diminuir las interacciones farmacológicas nocivas en esta población.

Nuestra recomendación para revisar las prescripciones farmacológicas del adulto mayor es utilizar la nemotecnia SAIL:

  • Simplificar: simplifique el régimen de medicamentos, utilice drogas que se puedan utilizar una vez por día, utilizar aquellas que puedan servir para múltiples condiciones
  • Efectos Adversos: familiarícese con los fármacos prescritos, utilice calculadoras de reacciones interfarmacológicas, y descontinue temprano aquellos fármacos que ofrecen mayor perjuicio que beneficio.
  • Indicación: Asegúrese que realmente el paciente tiene una indicación clara para ese medicamento en especial y evite la prescripción en cascada.
  • Lista: confeccione una lista de los medicamentos de cada paciente con sus dosis y horarios y entréguesela a él para que la cargue consigo constantemente. Además  conserve usted una copia en el expediente clínico.

Recomendación 4: Recuerde que el adulto mayor se aborda de manera integral

Aplicando estrategias amigables, sencillas y fáciles de ejecutar no solamente se ha logrado reducir la tasa de ingresos de los pacientes geriátricos, sino que además se ha mejorado la identificación de factores de riesgo para patologías propias de este grupo etéreo tales como delirio, depresión, demencia, caídas y riesgo social (abandono y agresión).

La valoración geriátrica integral es considerada un proceso altamente efectivo: se asocia a un incremento en las tasas de egreso efectivo, en una disminución de las reconsultas y los reingresos , una disminución significativa de las secuelas a largo plazo, la necesidad de cuidados a largo plaza, mayor satisfacción del usuario y finalmente a una disminución de los costos. Puede revisar nuestro post de valoración geriátrica integral dando click en este link: http://viamedem.com/evaluacion-integral-del-paciente-geriatrico-la-hora-de-la-verdad/

Recomendación 5: Siempre piense en violencia y en el abuso como parte del diferencial

Se estima que existen alrededor de 1.2 millones de casos al año reportados relacionados a violencia hacia al adulto mayor. Además, se cree que existe un subregistro más grande que el reportado para condiciones tales como el abuso infantil o incluso la violencia doméstica. El abuso hacia el adulto mayor puede tener muchas caras ( abuso físico, psicológico, negligencia, abuso patrimonial, abandono, etc), no obstante , solo un pequeño porcentaje es reportado y recibe un seguimiento adecuado y oportuno.

Los adultos mayores que son maltratados tendrán 3,1 veces más probabilidades de morir en los siguientes 3 años en comparación con aquellos que no son abusados. En un estudio, los médicos informaron solo el 1.4% del total de casos de abuso referidos a un servicio de protección para adultos, lo cual resulta sumamente alarmante.

Estadísticamente podemos decir que los familiares de primera linea son los  abusadores más frecuente ( y no el personal de los hogares de cuido según la creencia popular ). Un 95% de los adultos mayores viven solos , con sus cónyuges o con algún familiar Cuando ocurre la agresión, el abusador generalmente es un miembro del hogar (89.7%) o un cuidador pagado (4.2%). En 1998 el National Certer for Elder Abuse dio a conocer un perfil epidemiológico de los abusadores y sus víctimas. El perfil de la víctima cumple las siguientes características: mujeres, blancas, mayores de 85 años que viven solas , cierta independencia económica pero no social, y cumple criterios de fragilidad. Mientras que por otra parte el perfil del agresor es el siguiente: es por lo general un conocido cercano, hijo con mayor frecuencia, con algún grado de dependencia económica del adulto mayor, sexo masculino, no permite que la víctima hable o contesta por ella, se mantiene constantemente a su lado y no se separa de ella.

Algunas herramientas, pueden resultar de utilidad para identificar la presencia de abuso en un adulto mayor. Una de estas es el Índice de Sospecha de Abuso del Adulto Mayor (EASI); este índice está basado en contestar 6 preguntas (5 de ellas para el paciente y una que deberá ser contestada por el médico tratante), estas preguntas se exponen a continuación:

  1. ¿Has confiado en alguna persona para que te asista en alguna de las siguientes tareas: ¿Bañarse, vestirse, realizar compras, ir al banco, o alimentarlo?
  2. ¿Alguien te ha limitado de comida, ropa, medicación, lentes, audífonos o cuidado médico cuando lo has necesitado?
  3. ¿Te has molestado alguna vez cuando alguien te ha hablado de una forma que te ha hecho sentir humillado o maltratado?
  4. ¿Alguien te ha forzado a firmar papeles o a usar tu dinero para beneficio de un tercero en contra de tu voluntad?
  5. ¿Existe alguien que te haya hecho sentir miedo, te haya tocado de manera que no te haya gustado o te ha herido físicamente?
  6. Para el colega que aplica el cuestionario: El abuso del adulto mayor puede ser asociado a hallazgos característicos tales como: pobre contacto visual, desnutrición, pobre higiene, signos de abandono, cortaduras, moretones en diferentes etapas de resolución, vestidura inapropiada o falta de cumplimiento de la medicación. ¿Ha notado usted alguno de los signos mencionados anteriormente?

La interpretación del test se realiza de la siguiente manera: El paciente puede responder con un SI, un NO o un NO ESTOY SEGURO. Una respuesta positiva en una o más preguntas debe despertar la sospecha acerca de la presencia de algún grado de abuso en este adulto mayor.

Le recomendamos profundizar más en este tema revisando el siguiente post: http://viamedem.com/topicos-en-emergencias-geriatricas-el-abuso-y-la-negligencia-en-el-adulto-mayor-desde-la-perspectiva-de-un-medico-de-emergencias/

Es tiempo de hacer un cambio. Necesitamos de manera urgente concientizarnos de que esta población tan vulnerable necesita un abordaje diferente, diferenciarnos del resto caracterizándonos por un razonamiento más eficaz que permita disminuir no solo la incidencia de errores sino también nos permita mejorar la atención que se le brinda al adulto mayor en nuestros departamentos de emergencias

5 Perlas para que te lleves a casa

Recuerde que en el adulto mayor:

  1. Lo atípico es lo típico
  2. Existen equivalentes anginosos y son más frecuentes de lo que pensamos.
  3. Es necesario evitar las malas combinaciones de fármacos
  4. Es fundamental realizar  siempre una evaluación geriátrica integral
  5. Nunca debes dejar de la lado a la violencia, el maltrato y el abuso como parte de los diagnósticos diferenciales

Nos vemos pronto…

Bibliografía

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