Tópicos en Emergencias Geriátricas: Las Emergencias Neurológicas en el Adulto Mayor (parte 2)

Dr. Edwin Rivera

@edwinrivevar

Residente de Medicina de Emergencias

Revisado por el Dr. Alejandro Moya Álvarez, Especialista en Medicina de Emergencias

Querido lector, continuamos con la segunda parte de las emergencias neurológicas. Si no has leído la primera parte, te invitamos a hacerlo aquí: http://viamedem.com/topicos-en-emergencias-geriatricas-las-emergencias-neurologicas-en-el-adulto-mayor-parte-1/

Trauma Craneoencefálico

En la población geriátrica es una condición frecuente que atendemos en nuestros servicios de emergencias a diario. Su principal causa en este grupo etáreo son las caídas en un 80%, y seguido de los accidentes automovilísticos. Los adultos mayores que sufren un TCE, presentan una elevada mortalidad, y alta frecuencia de hospitalización, así como también peores desenlaces y complicaciones por esta patología.

Fisiopatología

Al igual que el resto de la población, en el sitio del trauma, pueden presentarse lesiones focales que corresponden a hematomas o hemorragias, contusiones. Y posteriormente lesiones difusas, producto del desgarro de axones en la sustancia blanca, sustancia gris, cuerpo calloso, tallo cerebral, que se manifiesta como déficit neurológicos sin lateralización, edema e hipoxia por la pobre circulación cerebral.

En el adulto mayor el riesgo de presentar una hemorragia posterior al trauma esta elevado, y esto debido a: comorbilidades, uso de medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios, y cambios estructurales en el cerebro y cráneo.

Dentro de estos cambios se pueden mencionar:

  • Atrofia Cerebral: masa cerebral disminuye en 20-30% después de los 80 años, esto aumenta el espacio entre el cerebro y el cráneo, lo que conlleva a mayor movimiento en mecanismo de desaceleración, mayor tensión y ruptura venosa, y por ultimo mayor capacidad para contener volumen previo al inicio de síntomas.
  • El flujo sanguíneo cerebral se reduce en 20%, sumado a alteración en la autoregulación cerebral, conlleva a mayor lesión secundaria.
  • La duramadre se adhiere mas al cráneo, lo que condiciona que los hematomas epidurales sean menos frecuentes.

Abordaje

En la valoración inicial del adulto mayor con TCE, se debe seguir los protocolos de ATLS, utilizando el abordaje ABCDE, principalmente porque estos pacientes pueden tener traumas en otros sitios con lesiones severas ocultas, y se debe de iniciar cualquier tratamiento necesario para estabilizar al pacientehemodinámicamente, , ventilatoriamente o neurológicamente.

Una vez concluida la valoración inicial, en el adulto mayor es fundamental una valoración secundaria completa, tomando historia clínica pasada y actual del trauma de los acompañantes es de suma importancia, dado que muchos adultos mayores pueden tener una lesión o patología neurológica previa, y un estado funcional basal dependiente, por lo que en ellos un pequeño deterioro de su estado basal puede ser la manifestación de una lesión intracraneana secundaria al trauma.

Dado que el mecanismo principal son las caídas, y estas pueden ser secundarias a alguna condición medica, debemos de realizar: electrocardiograma buscando trastornos del ritmo, isquemia. Laboratorios incluidas las pruebas de coagulación en pacientes que estén utilizando anticoagulantes.

¿A todo paciente le tengo que realizar estudio Tomográfico del SNC? Clasificados según la escala de Glasgow(Leve 13-15, moderado 9-12, severo menor a 8) todo paciente con TCE moderado a severo, se le debe realizar un estudiotomográfico. Con respecto a los traumas leves, las tres reglas existentes para tomar esta decisión, fueron derivadas de 3 artículos que excluyeron a población mayor de 60-65 años, debido a la mayor incidencia de lesiones intracraneales que presentaron. Por lo tanto, a todo paciente adulto mayor se le debe realizar un estudio tomográfico, independiente de la severidad o presentación clínica.

El tratamiento va a depender de la lesión que se encuentre en el estudio tomográfico, así también como el estado clínico del paciente. De encontrarse alguna lesión, se debe solicitar de inmediato la valoración al neurocirujano, dado la alta mortalidad y tasa de complicaciones que puede presentar. Los tratamientos y de soporte, son iguales a las recomendaciones de la Trauma Brain Foundation.

Los pacientes con traumas leves y sin lesiones por trauma en la tomografía, pueden ser egresados, dependiente de su curso clínico, y de la red de apoyo familiar que presenten, dando las recomendaciones y signos de alarma respectivos, recordando que por los cambios estructurales en el cerebro en esta población, pueden haber lesiones que no se manifiesten inicialmente.

Convulsiones

La población geriátrica es la que presenta la mayor incidencia y prevalencia en convulsiones de Novo, estatus epiléptico y epilepsia. Es dos y hasta tres veces más frecuente que en la población joven, y dado el crecimiento proyectado poblacional, su prevalencia irá en aumento. Es la tercer condición neurológica mas frecuente, después de la Demencia y el Ictus.

Diagnosticar y tratar convulsiones en los adultos mayores es un desafío.

Desafío en el Diagnóstico

A diferencia de la población joven, la presencia de comorbilidades, presentaciones atípicas, efectos adversos de medicamentos y menor posibilidad de detectar actividad epileptiforme interictal, hacen que el diagnóstico no sea sencillo.

Las convulsiones de novo en la población geriátrica conllevan una alta morbimortalidad, y por lo general el factor etiológico presenta una predisposición a sufrir más episodios. Aproximadamente, en la mitad de los casos no se sospecha, dando como diagnóstico otras condiciones como síncope, alteración del estado mental, antes de sospechar epilepsia.

Es importante saber diferenciar en si hubo un factor que desencadenó la convulsión o no lo hubo. Dentro de los principales que se encuentran en el adulto mayor están: Ictus, infecciones, trauma craneoencefálico, Hemorragia Intracraneana, Lesión espacio ocupante, Malformaciones arteriovenosas, desórdenes Neurosiquiátricos y neurodegenerativos, condiciones metabólicas, insuficiencia cardiaca, abstinencia a medicamentos, intoxicaciones, entre otros. El 75% de los casos, presentan un factor desencadenante conocido.

Clínicamente, la manifestación mas común en el adulto mayor son crisis parciales. Y el problema con las parciales complejas, es que tienen presentaciones atípicas y no se sospecha de primera posibilidad una convulsión. Estas presentaciones pueden ser: síntomas motores o sensitivos simples, lapsos de perdida de memoria, episodios de confusión , periodos de inatención, aparentan sincope, disturbio transitorio del estado de conciencia.

Abordaje

Dentro de la valoración inicial, siempre se debe de estabilizar cualquier condición necesaria hemodinámica, ventilatoria o neurológica, que así se requiera. Se debe realizar un electrocardiograma y laboratorios buscando algún factor desencadenante, dado amplio diagnostico diferencial.
El electroencefalograma, es una herramienta útil, para buscar actividad epileptogénica sin embargo, en el adulto mayor, de un 12 a un 38% de la población presentan anomalías sin ser por una convulsión. Y muy pocos presentan actividad epileptogenica interictal.

¿Que diferencias encontramos en el tratamiento medico? Debido a las comorbilidades, ,la polifarmacia del adulto mayor, así como sus cambios fisiológicos propios de la edad, las drogas antiepilépticas sufren cambios en su farmacodinamia y farmacocinética, aun así mantienen su eficacia alta en esta población. A manera general, la mayoría de adultos mayores permanecen libres de convulsiones con monoterapia, y las recomendaciones de primera línea son Lamotrigina, Carbamazepina, para la epilepsia de inicio tardío.

Estatus Epiléptico

Hasta un 30%de convulsiones se manifiestan de esta forma en la población geriátrica, y con lleva hasta un 50% de mortalidad. Lo importante es tener presente que en al adulto mayor, la causa de este estado puede ser: Ictus, algún trastorno metabólico, hipoxia o concentraciones bajas de medicamentos anticonvulsivante.

Su manejo no cambia con respecto a la población general, valorado de manera inmediata, estabilizando sus prioridades según la valoración ABC, y canalizar una vía periférica para el inicio de tratamiento intravenoso. Los fármacos a utilizar tampoco cambian, siendo los de primera línea las benzodiacepinas, seguido de una carga de medicamento anticonvulsivante por lo general Fenitoina o Fenobarbital, y de ser necesario medicamentos de tercera línea induciendo anestesia general con barbitúricos, propofol o midalozam.

Por ultimo, es importante saber reconocer el Estatus Epiléptico no convulsivo, en el que hay mínima actividad convulsiva clínica, pero si se puede detectar mediante electroencefalograma que desaparece con tratamiento. La población geriátrica es la que presenta este cuadro con mayor frecuencia.

Por ultimo, sin poder dejarlo por fuera, las infecciones del Sistema Nervioso Central, especifico la Meningitis merece su discusión.

Meningitis

Cuando se habla de infecciones, la mayor frecuencia y severidad la presentan los adultos mayores.

¿Qué diferencias presentan con respecto a la población joven en esta patología?:

Epidemiología

Los mayores de 65 años se encuentran de segundos en incidencia de meningitis bacteriana, detrás de los niños menores de 1 año. La mortalidad esta incrementada, dado que va paralela a la edad, llegando a ser de hasta 22,7% en mayores de 65 años. los peores desenlaces y complicaciones también los presenta esta población.

Presentación Clínica

Característicamente son atípicas, la fiebre no esta presente en 20-30% de las infecciones severas del adulto mayor. Pueden presentar con alteración del estado mental, rigidez nuca, cefalea, convulsiones, shock, focalizaciones neurológicas entre otras.

Diagnostico

Ante la sospecha, se debe realizar una punción lumbar, y si hay presencia de convulsión de novo, inmunocompromiso, papiledema o alteración de estado de conciencia, se recomienda realizar un estudio tomografía de SNC previo a la punción. En la punción lumbar, se busca obtener líquido para estudiarlo y buscar las características típicas de una infección bacteriana.

Tratamiento

No se debe de retrasar el inicio de antibioticoterapia por esperar a un procedimiento como la punción. La sospecha clínica debería ser suficiente para tomar esta decisión, y debe ir enfocada en tratar los gérmenes mas frecuentes de la población geriátrica como: Estreptococos pneumoniae, Staphylococcus, Neisseria meningitidis y Listeria monocytogenes. Esto se logra de la mejor manera empleando Vancomicina asociado a Cefalosporina de Tercera generación más ampicilina. La decisión e inicio de una cobertura inadecuada, aumenta la mortalidad en esta población. Así también se recomienda el inicio de esteroides con dexametasona previo o con la primera dosis de antibiótico.

Las emergencias neurológicas del adulto mayor, van a continuar incrementando en incidencia y prevalencia, dado el crecimiento poblacional proyectado a pocos años. La edad avanzada per se, es un factor asociado a una mayor morbilidad y mortalidad en estas patologías. Siendo una población en donde el diagnóstico de ellas se ve complicado por los cambios propios de la edad y las presentaciones atípicas, la sospecha es fundamental para el inicio temprano de un manejo médico o quirúrgico que puede mejorar la sobrevida en los pacientes. Siempre recordar que es fundamental en estos pacientes tomar historia de los acompañantes, debido a que es sumamente importante conocer el estado basal y funcional de la persona, para guiar tratamientos, y no solo tomar la edad como criterio de decisión.

DESEAMOS QUE PROFUNDICE EN ESTE TEMA, POR ESO LE RECOMENDAMOS LA SIGUIENTE BIBLIOGRAFÍA

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