Tópicos en Emergencias Geriátricas: La Polifarmacia y el Adulto Mayor

Dr. Denis Castillo Díaz

Residente de Medicina de Emergencias

Revisado por el Dr. Alejandro Moya Álvarez. Especialista en Medicina de Emergencias

 

Comencemos con un caso

Una paciente de 78 años de edad es traída a nuestro servicio por sus familiares, los cuales lucen sumamente preocupados. Ella es independiente para actividades básicas de la vida diaria, no obstante, es portadora de DMT-2, HTA-C, displipidemia y además, tiene el antecedente de haber sufrido 2 infartos agudos del miocardio previos y una fibrilación auricular recientemente diagnosticada, a la cual se le decidió dar manejo con anticoagulación. Su tratamiento actual consiste en Metfomina 500 mg TID PO, Atenolol 50 mg cada día PO, Enalapril 20 mg BID PO, Warfarina 1mg cada día PO, Lovastatina 40 mg HS PO así como Famotidina 40 mg HS PO. Lleva control en la clínica de su localidad donde su último INR se encontraba en 2,7. Su médico de cabecera hace 3 días le comenzó tratamiento con TMP-SMX para una infección del tracto urinario. Ahora es traída por sus familiares al servicio de emergencias con historia de vómitos incoercibles asociado a alteración súbita de su estado de conciencia. Se decide llevar a CT en donde se encuentra un sangrado intraparenquimatoso que drena a ventrículos laterales y que asocia importante edema perilesional. Además, el reporte de gases tomados en la sala de reanimación muestran un potasio en 7.2 mmol/l. Se le realiza un EKG que muestra un ritmo de la unión con presencia de elevación difusa de ondas T. Inmediatamente se asegura la vía aérea, se adecua la ventilación y se inician los tratamientos oportunos para el control de la kalemia. Mientras se realizan estas acciones surgen una serie de preguntas inquietantes:

1- ¿Porque esta paciente sangró si su INR reciente se encontraba en rango terapeútico?
2- ¿Algunos de los fármacos prescritos son capaces de interactuar con la Warfarina?
3- ¿Cuál será la causa de la hiperkalemia en este contexto?

¿Qué Conocemos del Tema?

Debido a los cambios demográficos en el mundo, se espera que hacia el año 2050 una parte significativa de la población que acude a los servicios de emergencias sean adultos mayores. Este cambio ya es notable en nuestros servicios de emergencias, en donde una parte importante de los pacientes atendidos pertenecen a este grupo etario. Esto plantea sin lugar a dudas, un reto para nuestro sistema de salud y para toda la seguridad social. Es por esto que consideramos de suma importancia que los médicos tanto especialistas como generales que laboran en los servicios emergencias del país tengan un amplio conocimiento de las patologías más frecuentes que afectan a esta población.

La polifarmacia, así como el manejo de varias patologías crónicas en un mismo paciente, convierten al adulto mayor en un reto para el médico tratante y en una bomba de tiempo para su sistema. Es preocupante ver, que en algunos lugares del mundo, este problema se ha duplicado de manera significativa en los últimos 10 años, exponiendo tanto al paciente como a los médicos de emergencias a posibles complicaciones; algunas de ellas potencialmente mortales debido a que se ha establecido una relación muy clara entre el número de medicamentos prescritos y la posibilidad de aparición de reacciones adversas medicamentosas.

Pero…¿Porqué es tan Susceptible Este Tipo de Paciente a la Prescripción de Medicamentos?

El proceso de envejecimiento está relacionado con múltiples mecanismos biológicos. Entre estos mecanismos se incluye el daño a la mitocondria y al ADN presente en el núcleo, lo que causa un aumento en el estrés oxidativo, un aumento en la peroxidación de lípidos, un acortamiento del telómero así como una evidente afectación de la expresión genética llevando a la célula a apoptosis. Además, esto origina cambios en la composición corporal afectando la función de órganos, lo que finalmente causa que la farmacocinética y la farmacodinamia del adulto mayor sea distinta.

La farmacocinética tiene que ver con la disposición de una droga en el cuerpo y se basa en cuatro procesos; absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos. Todos estos procesos son distintos en el adultos mayor y el que menos se ve afectado es la absorción. Las causas por las que este proceso se puede alterar es secundario a alguna condición particular, en la cual el intestino o el hígado se ven comprometidos ya sea en su motilidad o en el flujo sanguíneo. El vaciamiento gástrico podría afectarse debido a la pérdida local del control neural. Algunos pacientes geriátricos pueden tener disminución del transporte de ciertos nutrientes como pueden ser hierro, calcio, vitamina B12 entre otros.

Otro paso de la farmacocinética incluye la distribución de los medicamentos. Esta depende de dos factores que son: la unión a proteínas (sobre todo albúmina) y el volumen de distribución. Los adultos mayores tienen en promedio hasta un 20% menos en sus niveles de albúmina lo que puede causar que aumenten las concentraciones de ciertos medicamentos. El volumen de distribución es un término que hace referencia a la relación entre la cantidad de droga en el cuerpo y la cantidad presente en el plasma. El adulto mayor tiene una composición distinta tanto del agua corporal total como del contenido graso. Generalmente, en ellos podemos observar una disminución del agua corporal total con un aumento en el contenido de grasa. Esto altera de manera significativa la distribución de medicamentos hidrofílicos con el consecuente aumento en las concentraciones de estos fármacos. Un ejemplo bastante frecuente es el de la Digoxina, que puede llegar a tener niveles más altos de los deseados provocando toxicidad por digitálicos, evento bastante común en este grupo etáreo.

Las drogas se metabolizan en distintas regiones del cuerpo como lo son: la piel, el intestino, los pulmones y el hígado. Este último órgano se puede ver reducido en cuanto a su tamaño hasta en un 25 a un 35%. El primer paso, proceso primordial en el metabolismo de muchos medicamentos, puede estar comprometido debido a esta disminución de la masa hepática, ayudando a que los niveles de estos fármacos se eleven y pueda aparecer toxicidad. Por otro lado, el flujo sanguíneo hepático puede estar disminuido hasta en un 40%. La actividad de las enzimas hepáticas junto con el flujo sanguíneo a dicho órgano son los factores determinantes del metabolismo. Sin embargo la actividad enzimática no impresiona tener grandes cambios. A pesar de estos se ha visto que el metabolismo de ciertos medicamentos es más lento como lo puede ser en benzodiapiazepinas, teofilina, imipramina propanolol entre otros. En términos generales, la disminución del metabolismo tienen mas relación con la disminución del flujo hepático que con la actividad enzimática.

La excreción se puede generar a través de la vía urinaria, gastrointestinal, biliar o pulmonar. El tamaño renal es menor en adultos mayores llegando a tener un 20-30% menos de masa. Esto afecta la eliminación de una buena parte de las drogas. La creatinina, usada de forma aislada suele no ser un marcador claro que brinde información confiable acerca de la función renal. Por esto, todos los pacientes adultos mayores ingresados en los servicios de emergencias deben de tener un cálculo aproximado del aclaramiento endógeno de creatinina mediante el uso de fórmulas como Cockcroft-Gault o CKD-EPI las cuales se encuentran disponibles de manera gratuita en la aplicación MdCalc®, disponible para Android y iOS.

La tasa de filtración glomerular se afecta de manera importante por distintas patologías como pueden ser: la hipertensión, la enfermedad vascular, la enfermedad renal, una falla cardiaca así como también puede ser producto de la malnutrición. El adulto mayor puede tener una disminución en la tasa de filtración glomerular que se compensa con un aumento en la presión arterial. Los estudios no han podido ser concluyentes con respecto a este tema, pero se recomienda ajustar ciertos medicamentos a la función renal del paciente.

Asociado a estos cambios en la farmacocinética debemos recordar que esta población presenta cambios a nivel cardiovascular que lo hacen menos sensibles a la acción de catecolaminas e incluso disminución en la respuesta de los barorreceptores. El aumento de la edad se asocia con pérdida de la elasticidad pulmonar, disminución del volumen funcional, de la capacidad vital así como de la habilidad para eliminar dióxido de carbono con respuesta reducida a la administración de B2 agonistas como el salbutamol. La secreción de insulina está disminuida así como la sensibilidad a la misma llevando a una disminución a la tolerancia a la glucosa y complicando el manejo de la diabetes.

En resumen, la disposición de los fármacos en los adultos mayores sigue una ruta algo distinta en comparación a las personas jóvenes siendo afectado tanto por la disminución de la reserva hepática y renal, además de los cambios propios de la fisiología del envejecimiento por lo que se debe ser muy cuidadoso al momento de escoger tanto los medicamentos como las dosis más adecuadas en esta población.

¿A qué Llamamos Polifarmacia?

Actualmente, la comunidad médica no ha llegado a un consenso definitivo acerca de este término. Cuando nos referimos a polifarmacia, hablamos de un paciente que tiene un uso concurrente de múltiples fármacos. Se han hecho investigaciones en donde el número de medicamentos para definir el problema varía de forma importante. Cada uno de ellos muestra distintos grados de prevalencia asociados a la definición utilizada por los autores. Algunos, consideran que este problema comienza con la presencia de 2 o más medicaciones de uso diario e incluso otros la definen como la presencia de al menos una medicación no prescrita dentro de la lista de medicamentos de uso crónico. El problema va más allá de las drogas recomendadas solamente por los médicos. Se ha demostrado que los pacientes empeoran el problema, añadiendo a sus tratamientos medicamentos de venta libre.

La definición aceptada actualmente es la presencia de al menos 5 medicamentos de uso continuo, debido a que con este número existe una clara asociación con el aumento en las posibilidades de reacciones adversas. Otro término importante de mencionar es el de “polifarmacia excesiva” cuando tenemos 10 o más drogas utilizadas a la vez en un mismo paciente.

Este tema genera problemas importantes tanto a nivel del sistema de salud como al propio paciente y su entorno familiar. Si tomamos en cuenta que al menos un 80% de la población adulta mayor tiene una enfermedad crónica y que casi la mitad tiene como mínimo dos enfermedades crónicas, nos daremos cuenta del probable alcance de este tema. Estas condiciones crónicas requieren, en la mayoría de las ocasiones, múltiples medicaciones para un manejo óptimo. Sumado a esto, cerca del 57% de los adultos mayores consume medicamentos de forma innecesaria, siendo los más frecuente antibióticos, estrógenos conjugados, levotiroxina, hidroclorotiacida, atorvastatina así como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Los medicamentos no indicados por médicos que más se utilizan son los analgésicos, medicamentos para el resfrío, vitaminas y minerales.

¿Cuales son las consecuencias de la polifarmacia?

La polifarmacia se asocia a un aumento del riesgo de efectos adversos, interacciones medicamentosas, falla o falta de adherencia al tratamiento, disminución del estado funcional así como varios síndrome geriátricos.

Aproximadamente 5-6% de las hospitalizaciones están relacionadas con reacciones adversas a las drogas. En un estudio realizado en Noruega se reportó que el 18% de las muertes de adultos mayores en el departamento de medicina interna tenían que ver con reacciones adversas a medicamentos. La edad mayor a 65 años y la polifarmacia son factores de riesgo independientes para que se presenten reacciones adversas. Estas se dan en un 35% de los pacientes ambulatorios y hasta en 44% de los pacientes hospitalizados y en un 10% de los visitantes a los servicios de emergencias. Las drogas que más se asocian a este problema son los fármacos cardiovasculares, diuréticos, anticoagulantes, AINES, antibióticos así como hipoglicemiantes. Del total de pacientes con polifarmacia, el 46% tienen potencial para reacciones adversas. Otros estudios concluyen un rango que va desde un 35-60% en pacientes geriátricos y que se incrementa con la edad y con el número de comorbilidades.

Datos recientes sugieren que el número de medicamentos es el predictor más fuerte en la falla de tratamiento; otro gran problema de la polifarmacia. Obviamente si no se cumple con la medicación se puede progresar a empeoramiento de la enfermedad, falla en el tratamiento, hospitalización así como efectos adversos de los medicamentos utilizados. En dependencia del estado funcional previo del paciente se corre riesgo de olvido de la medicación, confusión entre los distintos tipos de píldoras o aumento en el consumo en alguna de estas medicaciones. Cuando conviven varios adultos mayores en el mismo hogar, se da con mucha frecuencia la práctica de compartir medicaciones, lo cual lleva a errores y sobredosis de medicamentos.

Un aumento en el número de medicaciones disminuye la capacidad de actividad de los pacientes, una vez corregido para la edad, el nivel educacional, el estado previo de salud, el número de enfermedades crónicas así como el estado funcional basal. Solo un 30% de los pacientes sin polifarmacia tienen dificultad para ejecutar actividades instrumentales de la vida diaria mientras que un 74% de aquellos que usan cinco o más medicaciones tienen dificultad para estas actividades.

Este tema afecta directamente la aparición de delirio y demencia en el adulto mayor. El principal factor de riesgo y la causa precipitante fundamental para estas patologías es el aumento en la cantidad de medicamentos en un 12 a 39% de los casos. Los fármacos que más se asocian con delirio son los opiodes, BZD y anticolinérgicos. De forma similar los fármacos que más exacerban la demencia son BZD, anticonvulsivantes así como drogas anticolinérgicas. El test mini mental se puede ver alterado con la presencia de polifarmacia.

Las caídas son un problema al cual nos enfrentamos a diario en los servicios de emergencias. Servicios como ortopedia permanecen colapsados, en gran parte, debido a la gran cantidad de fracturas y otras lesiones que puede presentar esta población. Estas lesiones aumentan tanto la mortalidad como la morbilidad. Muchos medicamentos aumentan el riesgo de caídas. A mayor cantidad de fármacos mayor riesgo de caídas tanto a nivel hospitalario como a nivel de hogares de ancianos o incluso el hogar (el tema de caídas será tratado a profundidad en un post más adelante). Los fármacos que más se asocian con las caídas son aquellos con efectos cardiovasculares y los psicotrópicos. Curiosamente, el uso de cinco o más medicamentos se identifico en el 48% por ciento de la población antes de que sufriera una caída con fractura de cadera en comparación con el 88% después de haber sufrido dicha fractura. Posterior a este evento el paciente se queja de dolor y esto nos lleva administrar otros medicamentos que los ponen en un riesgo mayor de volver a sufrir el evento original: la caída.

El estado nutricional, una parte primordial de la evaluación geriátrica, tiene una afectación directa en relación con la cantidad de medicamentos. Una mayor cantidad de medicamentos están asociados a disminución de la ingesta de fibra soluble y no soluble, vitaminas y minerales así como un aumento de la ingesta de colesterol, glucosa y sodio. Solo un 10% de los pacientes sin polifarmacia tienen un mal estado nutricional mientras que hasta un 50% de los que tienen polifarmacia asocian concomitantemente este problema. El 60% de los pacientes que sufren incontinencia urinaria tienen al menos 4 medicamentos en su lista crónica.

¿Cuáles son los Factores que Llevan a la Aparición de la Polifarmacia?

La aparición de la polifarmacia tiene un papel multifactorial, donde entran en juego factores de riesgo asociados al sistema de salud, aquellos relacionados con el paciente, los problemas propios del médico como la falta de conocimiento y educación en cuanto a las necesidades de esta población así como la interacción que se tiene en la relación médico-paciente.

Tenemos servicios de emergencias colapsados la mayor parte del tiempo, sin una infraestructura ideal para nuestra población geriátrica y además, con personal médico y de enfermería con baja preparación en temas relacionados a geriatría. La ausencia de un tiempo adecuado de atención, junto a la presión social de la necesidad de tratamiento para cada una de las patologías, hacen de los servicios de emergencias un lugar ideal para cometer errores en cuanto a la medicación prescrita en el adulto mayor. No se identifican con certeza los fármacos y las dosis de estos que se están utilizando e incluso nos contentamos en poner en las notas que el paciente y familiar desconocen sus medicamentos, como si fuera una mera formalidad solicitar estos datos. Nuestros adultos mayores, la gran mayoría de las ocasiones, entran perdiendo al hospital.

Pero no sólo el hospital es el causante de estos problemas. Debemos tener en cuenta que muchos factores propios del paciente favorecen la aparición de la polifarmacia. Entre estos se ha descrito que la edad es un factor importante. Con el aumento de la edad, la presencia de cierta enfermedades crónicas aumenta tambié y por lo tanto la posibilidad de que se administren medicamentos de manera inapropiada también. La prevalencia a los 40-49 años está en un 18,4%, en la edad de 50-59% un 30,2 %, de 60-69 un 42,3%, de 70-79 un 62,4% mientras de 80-89 llega hasta un 75,1%. En el grupo de edad de mayores de 90 años la prevalencia alcanza hasta un 77,7%. Enfermedades que requieren varios medicamentos son el factor predisponente más importante tales como las enfermedades cardiovasculares, anemia, EPOC, la diabetes, depresión así como dolor crónico. Además un tercio de la población adulta mayor se automedica empeorando el problema.

La arista más importante de este problema somos los médicos. Las altas cargas laborales, la falta de tiempo para la atención de pacientes así como exigencias profesionales contribuyen a la polifarmacia. Pero no hay ningún aspecto que incida más como la falta de educación y sensibilización con el tema del adulto mayor. Las guías de atención de distintas patologías médicas están diseñadas para guiar al medico a tomar decisiones acerca del manejo y control de enfermedades, sugiriendo en ciertos escenarios, cuales son los mejores medicamentos a utilizar. Sin embargo, el intento de cumplir estas guías en pacientes con múltiples condiciones criticas es un factor de riesgo para polifarmacia. Todo acto médico no debe concluir con una prescripción de algún medicamento. Debemos buscar alternativas que nos permitan no utilizar fármacos en algunos casos. Un paso crítico es eliminar la cascada de prescripción. Por ejemplo el uso de HCT lleva a un aumento de ácido úrico, esto degenera en gota y por lo tanto comenzamos tratamiento con alopurinol. Los aines promueven la retención de sal y agua, disminuyen la filtración glomerular al disminuir el flujo sanguíneo renal lo que aumenta la presión arterial y por lo tanto comenzamos tratamientos antihipertensivos. Es nuestra obligación hacer el cambio.

Interacciones Importantes en el Adulto Mayor

Las interacciones son más frecuentes y dañinas de lo que uno realmente piensa y suceden con medicamentos de uso diario. Algunos ejemplos nos ayudarán a entender mejor esta situación. La warfarina se usa forma crónica para reducir el riesgo de stroke asociado a fibrilación auricular o para disminuir el riesgo de enfermedad trompetica de las válvulas mecánicas. Muchos fármacos disminuyen su efectividad tales como antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina o incluso el fenobarbital) aumentando el riesgo de trombosis. Otros disminuyen sus concentraciones favoreciendo sangrado como pueden ser el uso concomitante de simvastatina y omeprazol. El uso de quinolonas aumenta el INR en promedio en 0.51 durante el tratamiento mientras que el trimetropin-sulfametaxol lo hace hasta en 1.76. La selección adecuada de antibióticos es primordial en esta población. Incluso el manejo del dolor es un reto. Creíamos que el acetaminofén era inocuo en pacientes anticoagulados pero resulta que tratamientos de una semana pueden aumentar el INR en 0.67 a 0.70. La mayoría de estudios disponibles de acetaminofén en anticoagulación no se ha diseñado en población geriátrica por lo que es dudable la utilidad de los mismos en este tipo de población.

Los IBP pueden disminuir la absorción y por tanto efectividad de muchos medicamentos como incluso hormona tiroidea y antiparasitarios. Otros se absorben en mayor cantidad como la digoxina. Este grupo etéreo asocia un riesgo mayor de osteoporosis y fracturas.

El amlodipino junto a la lovastatina y en mayor nivel la simvastatina aumentan el riesgo de rabdomiolisis o miopatía. Si usamos amlodipino en asociación con claritromicina el riesgo de lesión renal aumenta de forma importante debido a una disminución del metabolismo de la amlodipina ya que esta interactúa con el citocromo P450 3A4 lo que puede provocar hipotensión arterial.

Las quinolonas se eliminan vía renal (ciprofloxacino hasta un 50% mientras que levofloxacino hasta un 90%). El ajuste de las dosis en esta población es de vital importancia sobre todo teniendo en cuenta que con la edad la función renal disminuye. Estos fármacos tienen efectos adversos importantes a nivel del SNC que incluyen ansiedad, somnolencia, insomnio, alucinaciones, psicosis así como convulsiones. Todos estos síntomas los podemos confundir con un estado de delirio asociado a la infección por la cual estamos dando la quinolona o empezamos a pensar en compromiso séptico del SNC. Nunca pensamos en efectos adversos de medicamentos por lo que conlleva a estudios innecesarios y mayor estancia hospitalaria. El grupo de pacientes geriátricos es mucho más susceptible ruptura de tendón y tendinitis por quinolonas.

El uso de este TMP-SMX se ha asociado a hiperkalemia cuando se usa en conjunto con IECAS o bloqueadores de los receptores de angiotensina. por lo que debe evitarse en pacientes con riesgo de hiperkalemia como aquellos con insuficiencia renal o que usen fármacos que aumenten el potasio como diuréticos ahorradores de potasio.

¿Cómo Podemos Reducir este Problema?

Es nuestro deber en los servicio de emergencias identificar a estos pacientes y canalizarlos al especialista respectivo si no se puede suspender algún medicamento. Para reducir el riesgo de polifarmacia se han propuesto varias herramientas, muchas de las cuales no son de fácil aplicación en el servicio de emergencias.

Se han descrito múltiples herramientas para intentar reducir la polifarmacia. Podemos encontrar la escala de riesgo anticolinérgico en personas mayores que clasifica a los fármacos según la capacidad de provocar síntomas como sequedad de boca, confusión, estreñimiento, visión borrosa y caídas (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/414049).

Se han planteado otras escalas como la Norwegian General Practice (NORGEP), criterios que intentan identificar fármacos inapropiados para adultos de más de 70 años. Es una herramienta que se le critica la dificultad que ofrece para ser aplicable al servicio de emergencias. Dentro de las más conocidas a nivel internacional y de más uso se encuentran los Criterios de BEERS (https://guideline.gov/summaries/summary/49933/American-Geriatrics-Society-2015-updated-Beers-Criteria-for-potentially-inappropriate-medication-use-in-older-adults). La aplicación de estos criterios, ha brindado la posibilidad de utilización de un instrumento de gran valor en la mejora de la seguridad de la terapia farmacológica. Aunque tiene algunas limitantes y controversia asociados, las mismas son muy útiles. Algunos fármacos incluidos en los criterios de BEERS no están absolutamente contraindicados en adultos mayores. Los criterios de BEERS consisten en dos listas explícitas de medicamentos que deberían ser evitados; la primera independientemente del diagnóstico; y la segunda en la que se debe considerar la valoración médica. Se ha documentado que utilizando los criterios de BEERS en atención primaria, la tasa de prescripción inapropiada es de 9.8 a 38.5% -en varios países europeos-, mientras que en Estados Unidos se ha reportado una tasa de 21.3 a 28.8%.

Una de las herramientas más aceptadas para el servicio de emergencias es “The Screening Tool of Older Person’s Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP/START)”. Permite identificar sobre prescripción o más bien todo lo contrario, infra prescripción. El uso de esta herramienta ha permitido disminuir las interacciones medicamentosas o droga-droga hasta en un 36%. Están organizados en siete sistemas fisiológicos que se aplican rápidamente, recogen los errores más comunes del tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacionarse con los diagnósticos activos. La lista de fármacos consta de dos grupos de criterios; los STOPP para detener y los START para empezar. Estos criterios identifican pacientes en alto riesgo de hospitalización debido a complicaciones producidas por medicamentos. (http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-mejorando-prescripcion-medicamentos-las-personas-S0211139X14002236)

El paso crítico es la revisión de la medicación del paciente, tanto la prescrita como aquella que el paciente utiliza de forma voluntaria. Es un reto en muchas ocasiones lograr esta lista debido a que el paciente puede tener trastornos cognitivos, alteraciones en la función física, usar múltiples fármacos o tener varios médicos prescriptores. Si analizamos los efectos adversos de los medicamentos, nos percatamos que estos no pueden ser solucionados en un 63% debido a una falla del médico en reconocer los síntomas asociados a estos efectos; mientras que en un 37% los pacientes no informan estos al médico tratante. Cada vez que se haga un cambio de especialista a cargo del paciente es un buen momento para revisar esa medicación crónica.

Cerca de la mitad de los pacientes recibieron al menos un medicamento nuevo a la hora del alta que era innecesario. Los más frecuentes IBP, BZD así como suplementos minerales y vitaminas. Los proveedores pueden ser reacios a descontinuar medicamentos debido a preocupaciones con respecto a empeoramiento de la enfermedad subyacente o efectos de rebote / abstinencia. En un estudio realizado, en el 26% de los pacientes a los que se les suspendió medicación tuvieron efecto de rebote incluso hasta un 10% de estos pacientes necesitaron hospitalización o incluso requerir atención de emergencias. A pesar de estas estadísticas es interesante que ningún estudio ha reportado muertes asociadas a suspensión de medicación considerada no necesaria y hasta un 88% de los pacientes ha referido tener mejorías en la salud. Esto nos hace pensar que todavía hay un largo camino por recorrer en estos pacientes.

Volviendo al caso del inicio podemos analizar con los datos suministrados en este post que la paciente ha estado utilizando un medicamento nuevo por una ITU (TMP-SMX). Este fármaco tiene importantes interacciones con la warfarina y hace que sus niveles se eleven de forma considerable poniendo en riesgo a la paciente para presentar sangrados que comprometan la vida. El INR de estos pacientes se puede elevar hasta 1.76 por encima del valor base. La presencia de anticoagulación es un detalle central en esta paciente debido a alta posibilidad de sangrados. Además, el uso de TMP-SMX en pacientes con alto riesgo de falla renal incrementa de manera exponencial la posibilidad de hiperkalemia, sobre todo cuando se administra en asociación a un IECA (nuestra paciente tomaba enalapril 20 mg BID). Este es un caso clásico de una complicación asociada a interacción droga-droga por una mala elección de un medicamento que consideramos en la mayoría de las ocasiones que es inocúo. Ella falleció 2 días después en una unidad de vigilancia neurológica debido a las complicaciones propias del evento hemorrágico. ¿Una muerte prevenible?… juzguelo usted.

DESEAMOS QUE PROFUNDICE EN EL TEMA. POR ESO, LE RECOMENDAMOS LA SIGUIENTE BIBLIOGRAFÍA

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