Dr. Nicolás López

Residente de Medicina de Emergencias

 

Revisado por el Dr. Alejandro Moya Álvarez, Especialista en Medicina de Emergencias

 

Advertencia: Los hechos relatados a continuación, son producto de la imaginación de los autores. Cualquier semejanza a hechos ocurridos en la cotidianidad de los emergenciólogos resulta en mera coincidencia y no tiene relación con lo que eventualmente podría suceder en un centro hospitalario verdadero.

Usted es un médico afortunado, trabaja en un hospital de la capital que cuenta con todos los recursos económicos y tecnológicos para atender emergencias, de hecho, usted ama practicar la medicina de emergencias en esas condiciones. Además de ser un hospital con una amplia variedad de recursos también es un centro académico donde estudiantes de pregrado y posgrado lo obligan a mantenerse constantemente actualizado.

Justo un día en el que pensaba lo afortunado que era usted por contar con ese empleo, entra por la puerta de su servicio de emergencias un servicio médico prehospitalario quienes traen consigo a un adulto mayor de 82 años que aqueja dolor torácico opresivo mientras realizaba una media maratón; junto a el lo acompaña su padre quién es un adulto mayor de 104 años quién esperaba a su hijo en la meta para celebrar la ocasión. Inmediatamente usted coloca al paciente en la sala de reanimación, verifica la integridad del A,B,C y realiza un electrocardiograma que muestra elevación franca del segmento ST. Rápidamente usted piensa: «¿Trombolisis?» Mejor no , la edad podría no ser la mejor, no hay estudios grandes que apoyen su uso después de los 75 años y además solo contamos con estreptoquinasa como trombolítico (fármaco fibrinolítico no fibrinoespecífico con una tasa de éxito de reperfusión de 40-60%), «¿Hemodinamia?» Claro, esta disponible 24/7, tiene un éxito de reperfusión mayor al 85%, una menor incidencia de sangrados y una disminución significativa de la mortalidad. Convencido de que esta última es la mejor opción usted llama vía telefónica al cardiólogo intervencionista del hospital y le solicita llevar al paciente a hemodinamia para ser sometido a reperfusión mecánica, a lo que el colega le contesta: «¿Esta loco?, tiene 82 años, ya le toca morirse… no, no me moleste con esos casos. Dele manejo médico, no se beneficia de una ICP por la edad» y posteriormente le cuelga el teléfono. Molesto por la forma en que le hablaron, usted coloca el teléfono y le informa al personal a su cargo que el paciente será manejado únicamente con antiagregación plaquetaria y anticoagulación. El residente de primer año de medicina de emergencias se vuelve hacia usted y le dice: “Si doc, tiene lógica, el señor esta muy viejito”. En ese momento usted estalla su frustración y le pregunta al residente: ¿La edad por si sola es una limítante para evitar terapias invasivas?, ¿Es importante conocer el grado de funcionalidad basal antes de tomar decisiones de manejo?, ¿Como determinamos esa funcionalidad?

 

Evaluación Funcional del Adulto Mayor

La valoración funcional del adulto mayor es un aspecto importante del cuidado crítico en la Medicina de Emergencias Geriátricas. Las limitaciones funcionales pueden, por si mismas, precipitar las visitas al Servicio de Emergencias (SEM) y por otro lado  pueden ser la manifestación de alguna enfermedad seria subyacente. La investigación actual en medicina de emergencias demuestra que los proveedores de salud no determinan apropiadamente el estado funcional del paciente geriátrico.

La limitación funcional, definida como la falta de habilidad para llevar a cabo una acción en particular, es común en los paciente adultos mayores y a menudo pasa desapercibida en el ambiente rápido del SEM tradicionales. La limitación funcional puede llevar a discapacidad, que se define como la imposibilidad para realizar las actividades  comunes que forman parte de la inclusión social. No obstante, hay maneras en que el médico de emergencias puede identificar, manejar y tratar de mejor manera las limitaciones funcionales de los pacientes en edad geriátrica de una manera que se pueda minimizar la morbilidad y mortalidad asociada. Existen herramientas que son utilizadas para la valoración funcional del adulto mayor basándose en la capacidad de estos para poder realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), asi como otras basadas en la realización de  pruebas que nos permitan determinar la capacidad física de la persona evaluada. Finalmente, las limitaciones en la visión y la audición son problemas que limitan la funcionalidad por lo que también son evaluadas con regularidad.

Actividades Básicas de la Vida Diaria

Las escalas básicas de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) pueden ser fácilmente utilizadas por el personal de salud para ayudar a describir la función basal de los pacientes atendidos en el servicio de emergencias, y son particularmente útiles para entender si los pacientes requieren o no asistencia con personal que se encargue del autocuidado y la vida independiente del paciente. La escala original para la evaluación de las ABVD fue publicada por Katz et al y subsecuentemente fue expandida a las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) por Lawton y Brody.  Estos cuestionarios pueden ser contestados directamente por el paciente o por los cuidadores a cargo de los mismos.

Las ABVD incluyen bañarse, vestirse, utilizar el baño, movilización, continencia y la alimentación (en resumen, las actividades que se realizan en los primeros 30 minutso luego del despertar). Las AIVD se extienden a la habilidad de utilizar el teléfono, realizar compras, preparar  alimentos, realizar tareas de la casa, la lavandería, los modos de transporte, la responsabilidad de la propia medicación y por ultimo, la habilidad de manejar las finanzas. Un deterioro en la funcionabilidad basal del individuo, medida en varios test de las ABVD es un factor importante que precipita muchas de las visitas al SEM.

El test de Barthel ha sido utilizado ampliamente con propósitos de rehabilitación, pero también puede ser utilizado para ganar alguna idea de la función diaria de los adultos mayores.Además, este test es uno de los más utilizados en el SEM para definir rápidamente el estado funcional basal del paciente durante el abordaje geriatrico integral.

Pruebas de Desempeño

Si bien el concepto de las ABVD y las AIVD, en particular las que están relacionadas en la movilidad y caminar, pueden en términos generales, ser los requerimientos mínimos para egresar de manera segura a un paciente de vuelta a la comunidad, estos instrumentos se encuentran limitados por su carácter subjetivo. Se ha reconocido ampliamente la necesidad de métodos más sensibles, reproducibles y factibles para medir las capacidades funcionales. Con este propósito se han diseñado evaluaciones únicas para valorar de manera objetiva, observacional o puntuada el desempeño funcional. Entre estas pruebas se encuentran la velocidad de la marcha, la fuerza del agarre, las pruebas de balance, la escala de desempeño de las actividades de la vida diaria (PADL) y la batería corta del desempeño físico (SPPB).

La Velocidad de Marcha

Esta prueba ha mostrado de manera confiable,  predecir resultados adversos en los adultos mayores. Studenski y colaboradores evaluaron la relación entre la velocidad de la marcha y la supervivencia en un metaanálisis de 9 estudios de cohorte englobando a 34 000 pacientes geriátricos, documentado que una velocidad mayor se asociaba con una mejor supervivencia a 5-10 años. Además se ha demostrado que mejorar la velocidad de la marcha en un periodo de un año predice una reducción substancial en la mortalidad y la invalidez. (ver gráfico 1 y el cuadro 1)

Esta prueba se puede llevar a cabo en un corredor sin obstáculos de unos 4 a 8 metros. A los pacientes se les pide caminar a una velocidad normal por una distancia determinada y el tiempo se redondea a la décima de segundo más cercana. Las velocidades de marcha mayores a un metro por segundo son el nivel mínimo para que la función de un adulto mayor participe en la comunidad sin un apoyo significativo en las ABVD, mientras que las velocidades menores a 1m/s identifica a los adultos mayores con un mayor riesgo de  presentar eventos adversos para su salud.

En la prueba, ponerse de pie/ silla, los participante empiezan sentándose en una silla  con sus brazos cruzados sobre el pecho, para luego ponerse de pie y sentarse consecutivamente sin tocar el respaldar de la silla en 5 ocasiones, lo más rápido que les sea posible y documentado el tiempo para finalizar la prueba. Diecisiete segundos ha sido el tiempo sugerido para identificar los pacientes en mayor riesgo.

La Fuerza de Agarre

La fuerza muscular es un indicador de la movilidad global y por consiguiente de la funcionalidad en la gente mayor. La fuerza de agarre es una prueba relativamente simple, barata y confiable que sirve como indicador de la fuerza global. Un agarre débil  entre los 45 a 68 años se asocia a limitaciones funcionales en los próximos 25 años. Otras investigaciones sugieren que un agarre débil en el mismo grupo etario se asocia a un aumento de la mortalidad, invalidez y limitaciones en la movilidad. La fuerza de agarre ha sido reportada como un buen marcador del despeño físico global en comparación con otras evaluaciones de desempeño más extensas. Además, en el estudio PURE se comprobó su relación directa con un aumento del riesgo cardiovascular, readmisión hospitalaria, mortalidad global entre otros factores negativos, en los pacientes que presentaban al menos una disminución de 5kg de peso en la prensión palmar (ver gráfico 2, ver tabla 1).

 

La manera más común para realizar la prueba es sentar al paciente con el codo flexionado, colocarle un dinamómetro de mano y pedirle que presione el dinamómetro por 3 a 5 segundos y que repita el apretón luego de un mismo periodo de recuperación. Sallinen et al. sugiere un punto de corte de 27kg para mujeres y de 37 kg en hombres, con el propósito de maximizar la sensibilidad y la especificidad en las limitaciones en la movilidad en paciente mayores a los 55 años.

Estudios del Balance

Estos estudios pueden predecir los subsecuentes desenlaces de salud y mortalidad a pesar de la falta de la estandarización de las pruebas. La evaluación típicamente incluye la posición semitandem, tanden y mantenerse de pie con un pie. Cuando se realiza de manera aislada y no como parte de una batería de exámenes, se ha sugerido que el tiempo de 53 segundo es el mejor tiempo para discriminar en los adultos mayores que tienen problemas de movilidad y por ende, deselances adversos. Este método le pide al paciente que se mantenga en semitandem por 30 segundos, luego que pasen a tandern por 30 segundos y luego pase a sostenerse en un solo pie por 30 segundos. La prueba se detiene si el paciente no logra mantener la postura sin apoyo después de dos intentos.

Escala de Desempeño de las Actividades de la Vida Diaria (PADL)

La batería de pruebas ha sido diseñada con el objetivo de medir la habilidad de los adultos mayores de cuidar de sí mismos. Incluye muchas actividades que son esenciales para vivir independientemente y que correlaciona muy bien con las ABVD y las AIVD. Esto incluye beber de una tasa, comer, arreglarse, vestirse, hacer llamadas telefónicas, usar una llave, decir la hora actual, levantarse de una silla, caminar y sentarse de nuevo. Son un total de 16 actividades que se califican con un puntaje de 0 a 1, siendo los puntajes menores la representación de una mayor independencia. Si el paciente puede realizar todas las actividades sin ayuda se considera independiente, si el paciente realiza el 75-99% de las actividades solo se considera moderadamente dependiente, y si realiza menos del 75% de las actividades sin asistencia se considera como un paciente dependiente. Desgraciadamente, a pesar de la validez de esta prueba no es de utilidad en el ambiente del servicio de emergencias.

La Batería Corta del Desempeño Físico (SPPB)

Es una de las herramientas más comúnmente utilizada. Es un instrumento bien validado que ha sido estudiado en más de 5000 paciente geriátricos, el tiempo estimado de aplicación es de aproximadamente 10 minutos. Esta prueba estudia muchos aspectos de la función física, pero también predice la mortalidad a corto plazo, admisión a centros de cuido y la invalidez.

La implementación dentro del servicio de emergencia depende de muchos factores incluyendo las limitaciones de espacio, personal, entrenamiento y la habilidad de identificar apropiadamente los pacientes en los cuales el test tendría un impacto inmediato.

La Valoración de la Vista y el Oído

Es impráctico hacer valoraciones de la agudeza visual en el servicio de emergencias, por lo cual debe de realizarse preguntas dirigidas a la valoración visual. Preguntas como ¿En general usted ve bien?, o ¿Como calificaría su visión de largo y de cerca? Es una buena herramienta de tamizaje.

La hipoacusia tiene una importante implicación en la funcionalidad de los adultos mayores. La audiometría tiene la mayor sensibilidad para detectar la pérdida de audición en los adultos mayores, no obstante, en general es aceptado que el tamizaje inicial sea realizado mediante el auto reporte por el paciente mismo o la prueba del susurro.

La Fragilidad

Muchos de los aspectos de la valoración funcional están ligados directamente a la detección del adulto mayor frágil, que a menudo se define como el exceso de vulnerabilidad a los estresantes agudos y crónicos, tales con una reducida habilidad de reserva para mantener o recuperar la homeostasis posterior a un evento desestabilizante. Fried y colegas definen los componentes de fragilidad como:

·       Debilidad → Prueba de agarre

·       Lentitud → Prueba de caminata

·       Disminución de la actividad física → Kilocalorías utilizadas por semana

·       Fatiga → Auto reporte

·       Pérdida de peso → 10 lbs o 5% del peso en el último año

La presencia de 3 o más de estos atributos define la fragilidad, mientras uno o dos se considera pre fragilidad.

Al menos un estudio reporta que es factible que esta evaluación aplique para los servicios de emergencias para identificar a los adultos mayores frágiles, puesto que el proceso de evaluación toma de 7 a 8 minutos. Todas estas herramientas para identificar la fragilidad se correlacionan consistentemente con efectos adversos como la limitación funcional, hospitalización, institucionalización y muerte.

Debido a lo expuesto anteriormente, la identificación del estado funcional basal del paciente adulto mayor al momento de su ingreso al servicio de emergencias se vuelve fundamental para predecir no solo el curso clínico de su enfermedad aguda durante su estancia en nuestro servicio, sino que además nos ayudará a identificar fragilidad y así como también la posibilidad de presentar eventos adversos a mediano y largo plazo. Es por esto, que la evaluación funcional es una de las 4 dimensiones de la evaluación geriátrica integral que debemos realizar cuando nos enfrentamos a un adulto mayor. Es hora de un cambio en el abordaje de los adultos mayores que ingresan a los servicios de emergencias… Sea parte de este cambio.

DESEAMOS QUE PROFUNDICE EN ESTE TEMAS, POR ESO LE RECOMENDAMOS LA SIGUIENTE BIBLIOGRAFÍA

• Corsonello A, Lattanzio F, Pedone C, Garasto S, Laino I, Bustacchini S, et. al. Prognostic Significance of the Short Physical Performance Battery in Older Patients Discharged from Acute Care Hospitals. Rejuvenation Research, 15(1), 41–48, 2012
• Kuransjy J, Gurland B: The performance test of activities of daily living. Int j Aging Hum Dev 7 (4):314, 1976.
• Leong D, et. Al. 2015. Prognostic value of grip strength: findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. The Lancet386 (9990), p 266-273
• Mattu A, Shamai A, Grossman & Rosen P. (2016) Geriatric emergencies a discussion-based review. West sussex. Jhon Wiley & Sons.
• Murdoch I, Tupin S, Jhonston B, Maclullich A & Losman E. (2015). Geriatric Emergencies. West sussex. Jhon Wiley & Sons.
• Studenski S, Perera S, Patel K, et al. Gait Speed and Survival in Older Adults. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2011;305(1):50-58. doi:10.1001/jama.2010.1923.
• Trigás-Ferrín M, Ferreira-González L, Meijide-Míguez H. Escalas de valoración funcional en el anciano. Galicia Clin 2011; 72 (1): 11-16