Tópicos en Emergencias Geriátricas: Evaluación de las caídas en el SEM

Dr. Alfredo Errázuriz Aguilera

Residente de Medicina de Emergencias

Revisado por el Dr. Alejandro Moya Álvarez, Especialista en Medicina de Emergencias

 

Empecemos con un Caso

Don José es un adulto mayor de 84 años. Él tiene una larga historia de hipertensión arterial, la cual maneja adecuadamente con controles seriados en atención primaria y un buen apego al tratamiento. A la fecha no ha presentado ninguna complicación relacionada a la misma. Él es una persona independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Durante una mañana ocupada en el servicio de emergencias, don José ingresa al área quirúrgica de nuestro servicio, traído por personal extrahospitalario; el viene en camilla, no porta protección cervical, ni ningun otro instrumento de estabilización. Según la historia brindada por el personal que lo acompaña, él tropezó al bajar del autobús y cayó en la acera presentando un trauma de cráneo leve, sin ninguna otra lesión significativa y actualmente lo único que aqueja son parestesias en miembro superior izquierdo. El servicio de emergencias se encuentra saturado y hay poco tiempo y espacio para prestarle mucha atención a la queja de don José. Sin embargo, un estudiante de último año de Medicina que se encuentra en el servicio pregunta: ¿Será necesario hacer estudios de imágenes a este paciente?, ¿Será su caída un evento meramente mecánico o existe algún transfondo patológico potencialmente maligno?, ¿es necesario estratificar el riesgo de alguna manera?. De pronto, un silencio profundo invade el consultorio.

¿Qué Sabemos?

Las caídas en los adultos mayores son un tema común, al que pocas veces le prestamos atención la atención debida, ya que usualmente nos concentramos en tratar el motivo de consulta, pero dejamos de lado todo el trasfondo y las aristas que esto representa.

Las caídas en el adulto mayor son un motivo de consulta para nada despreciable, si analizamos las estadísticas de los Estados Unidos, encontramos por ejemplo, que para el año 2010 se contabilizó un total de 2.3 millones de consultas, para un total de 54.9 billones de dólares en gastos anuales para la atención de esta problématica. Es la segunda causa de muerte no accidental en el mundo y cerca de un 80% de estas muertes ocurren en países del tercer mundo.

Además, se conoce que, cuando nuestros adultos mayores alcanzan los 65 años, 1 de cada 3 presentará al menos una caída al año, mientras que, al alcanzar los 80 años, el 50% de ellos se caerán.

Se reconoce también que, del total de estas caídas, la mitad tendrán como consecuencia un trauma severo, como por ejemplo fracturas de huesos largos, cráneo o cervicales, entre otras lesiones. De hecho, se estima que las caídas en el adulto mayor son la principal causa de trauma craneoencefálico y fractura de cráneo en este grupo poblacional.

Es importante tener presente que las caídas no solo representan un trauma físico para el paciente adulto mayor, si no que también va de la mano con un importante trauma psicológico. Muchos de estos pacientes presentan miedo a caer nuevamente posterior al evento y esto hace que disminuyan de manera importante su actividad física así como las actividades cotidianas de la vida diaria lo que genera en los mismos una tendencia progresiva a la dependencia hacia otras personas para lograr estas tareas básicas. Finalmente, esto los llevará a una disminución de la calidad de vida y en algunos casos, es tal el grado de dependencia que desarrollan que sus familiares o cuidadores optan por la institucionalización como salida ante este problema.

Debemos ser concientes de que el proceso de envejecimiento (del que todos somos “víctimas”), y que se hace más notorio a partir de los 60 años de edad, representa una etapa difícil, en el que el deteriorio físico y cognitivo, las barreras espaciales, así como la sociedad y su cultura, -entre muchos otros factores-, se suman en contra del individuo.

El Papel de la Fisiología del Envejecimiento

Cuando tratamos de entender por qué los adultos mayores se caen, tenemos que empezar por comprender qué pasa durante el proceso de envejecimiento.

A nivel de la visión, se sabe que, a partir de los 44 años de edad la acomodación del lente resulta menos efectiva para la visión cercana, lo que conlleva a un deterioro de esta. Lo anterior es lo que se conoce comúnmente como presbicia. Además, se estima que para la edad de 65 años, 1 de cada 3 adultos mayores presentará algún grado significativo de pérdida visual.

A partir de los 70 años la degeneración macular se triplica, dando como resultado una pérdida visual central. Esto promueve que el adulto mayor pierda de vista con más facilidad gradas, desniveles, obstáculos y otros objetos en el camino, que como consecuencia, los puedan llevar a tropezar.

Por otro lado, a nivel sensorial se presenta degeneración de los canales semicirculares, lo que va a generar un aumento en el vértigo, mareo y mayor riesgo de perder el balance mientras caminan.

A nivel auditivo, la pérdida de la audición se duplica por cada década de edad, empezando con una disminución del 16% a los 60 años, que aumenta a 32% a los 70 años y 64% a los 80 años. La mismas es bilateral y se presenta principalmente para los tonos de alta frecuencia. Así mismo, se presenta un deterioro significativo de la propiocepción, lo que produce una pérdida de la capacidad de reconocer su ubicación espacial, aumentando así el riesgo de trauma y caídas.

Por otra parte, el procesamiento mental es más lento, lo cual puede estar relacionado con una disminución de la actividad dopaminérgica, que va a afectar de manera importante las habilidades motoras periféricas, así como su tiempo de reacción, promoviendo que, durante una caída, disminuya la probabilidad de defenderse contra el impacto y se presenten lesiones más aparatosas. A nivel osteomuscular, por su parte, van a presentar una disminución en la masa muscular, atrofia, debilidad y mayor fatigabilidad, lo que también aumenta el riesgo de fracturas y lesiones graves con cada caída.

Además de todos los factores anteriormente mencionados, las patologías médicas costituyen otra causa de caídas en el adulto mayor, dentro de las que destacan las arritmias, el síndrome coronario agudo, la hipoperfusión cerebral, la hipotensión ortostática, el delirio, la isquemia de miembros inferiores, la artropatía, entre otros, que además son patologías que se presentan con mayor frecuencia en este grupo poblacional.

¿Cómo Evaluamos las Caídas en el Adulto Mayor?

Según los cambios comentados previamente, las caídas pueden tener diversos precipitantes tanto físicos, fisiólogicos y/o estructurales. Todo lo anterior nos obliga a indagar algo de información acerca de la caída desde el punto de vista clínico, en tres momentos fundamentales:

El antes, es decir, qué estaba haciendo y cómo se sentía el paciente antes de caer. Esto nos ayudará a establecer la presencia de un posible desencadenante patológico (síncope, disrritmias, etc)

El durante, en el cual es importante indagar si el paciente recuerda el momento de la caída y si recuerda haberse golpeado contra el piso.

Y finalmente el después, donde es importante conocer cómo se sintió el paciente posterior a la caída, sobre qué superficie presenta la caída, y muy importante, si logró ponerse en pie posterior a la misma.

Desde el punto de vista del riesgo, existe una serie de eventos que pueden, ya sea contribuir o empeorar la caída: El primero de ellos es el estructural; ¿Alguna vez usted ha evaluado las condiciones estructurales del hogar donde vive un adulto mayor?, ¿Tiene adecuada luz?, ¿Hay obstáculos tales como alfombras, floreros, mesas, etc?, ¿Hay mascotas?, ¿Este adulto mayor vive en una segunda planta?, ¿Debe subir o bajar gradas?, etc. Lamentablemente este tipo de cuestionamientos están por mucho, lejos de los objetivos tradicionales de la evaluación en los servicios de emergencias.

Lo segundo, es la funcionabilidad del adulto mayor previo a la caída, tomando en cuenta la presencia de enfermedades osteomusculares, deficiencias cognitivas u otras enfermedades cardiovasculares.

Por último en relación a este punto, algunos factores tales como el trauma en sí, las lesiones sufridas y la capacidad para poder ponerse de pie tienen una relación proporcional al aumento de la mortalidad.

Asimismo, otro aspecto que no puede escapar de esta evaluación, es determinar la presencia de polifarmacia (para revisar más de esto, le recomendamos revisar nuestro post acerca de este tema), a la que se ven expuestos día a día nuestros pacientes y que definitivamente va a representar otro de los grandes motivos por el cual estos pacientes pueden presentar caídas. Es bien conocido que el riesgo de interacción medicamentosa con 4 medicamentos es del 50%, mientras que con 8 medicamentos es del 100%, situación que aumenta el riesgo de efectos adversos que propicien un aumento en la incidencia de caídas.

Dentro de las drogas más comunes que son prescritas a estos pacientes y que son capaces de producir interacciones potencialmente nocivas son:

La benzodiazpepinas: estas reducen el tiempo de reacción, la propiocepción y además tienen una relación líneal con el aumento en la probabilidad de pérdidas en el balance y la presencia de ataxia en la marcha.

Los antidepresivos tricíclicos son otro grupo de drogas que van a producir no solamente episodios de sedación sino que también un retraso en la respuesta psicomotora así como ortostatismo.

Los anticonvulsivantes van a hacer que nuestros adultos mayores presenten mayor nivel de sedación, mareo y desbalance.La levodopa por su parte, va a producir hipotensión ortostática, y los opioides sedación.

En cuanto a la digoxina , los diuréticos, y los antihipertensivos, aunque no se ha demostrado una asociación formal con las caídas, es probable que puedan contribuir solamente por el hecho de estar presentes en aquel paciente con polifarmacia.

Herramientas para la Evaluación del Síndrome de Caídas

Expuesto todo lo anterior, es evidente la necesidad de encontrar una herramienta que nos ayude a estratificar el riesgo de caídas, y que identifique los factores con mayor peso o importancia.

Un estudio que se realizó en Sidney, Australia de Anne Tiedemann y colaboradores, intentó buscar una herramienta que fuera útil en el servicio de emergencias para poder identificar a esos adultos mayores que presentan riesgo aumentado de caídas.

Los autores de dicho estudio concluyen que son 2 los factores principales que tienen una estrecha relación causal al momento de estratificar el riesgo de una caída. Estos son:

– El presentar 2 o más caídas en el último año, al cual le fue asignado 2 puntos.

– Y el otro factor de peso es el hecho de tomar 6 o más medicamentos, al cual se le asignó 1 punto.

Con este puntaje se logró establecer que aquellos pacientes con 0 puntos tienen un riesgo de caídas a un año del 16%, mientras que los que presentan 1 punto tienen un riesgo de caídas del 28%, un 44% para los que presentan 2 puntos, y aquellos con 3 puntos presentan un riesgo de caídas del 61%.

Este estudio representa una herramienta fácil de utilizar en nuestros servicios de emergencias y que además ofrece la ventaja de no requerir mucho tiempo para poder aplicarla.

¿Qué más Podemos Evaluar?

Otro aspecto importante a tratar son las lesiones que presentan los adultos mayores tras una caída.

Es importante reconocer que los patrones de lesión observados en adultos mayores suelen ser diferentes a los de las personas jóvenes, esto debido a que, con el mismo tipo de trauma, el adulto mayor puede presenter mayor número de lesiones y de mayor gravedad. Su piel, por ejemplo, es más frágil, lo que colleva a que con mucha facilidad y ante traumas leves, puedan presentar laceraciones. Así mismo, se requieren traumas de menor energía, para generar fracturas importantes.

Cuando hablamos de fracturas en el adulto mayor, lo primero que se nos viene a la mente son las fracturas de cadera, las cuales representan el 87% de las fracturas en el adulto mayor. Estas le confieren al paciente una mortalidad establecida en 12%. Además de las fracturas de caderas, también son importantes la fracturas costales, las cuales pueden estar o no asociadas a neumotorax. Estas fracturas le confieren al paciente una mortalidad del 4 % con una o dos costillas y hasta un 32% con 6 o más. Se ha observado que en los adultos mayores, estas fracturas estan asociadas a complicaciones tales como neumonia, derrame pleural e insuficiencia respiratoria.

En cuanto a los paciente con trauma de cráneo, es de suma importancia tener en cuenta que aún tratándose de un trauma leve, y aunque no exista una alteración del estado de conciencia y no se documente fractura en el examen físico, este paciente presenta un riesgo aumentado de hemorragia intracranial, y aún más en aquellos que utilizan anticoagulantes o antiagregantes.

Por lo tanto, cuando realizamos el examen físico de un adulto mayor posterior a una caída, siempre es importante buscar datos puntuales que nos orienten hacia patologías de emergencias tales como:

• Salida de líquido cefalorraquideo por oídos y/o nariz.

• Valorar la columna cervical recordando que la osteoartrosis predispone a fracturas de C1 y C2.

• Pensar en el riesgo aumentado de hemorragia intracraneal a pesar de un examen neurológico normal.

• Valorar la parrilla costal en búsqueda de fracturas costales, y siempre considerar el neumotórax.

• En cuanto al abdomen, se debe buscar la presencia de constipación o retención aguda de orina.

• Valorar la piel en búsqueda de lesiones tales como laceraciones y hematomas, (recordar que los adultos mayores presentan una piel más frágil y que fácilmente se ulcera).

• Valorar pelvis en búsqueda de fracturas. Palpar extremidades y valorar rangos de movimiento.

Conclusión del Caso

Luego de valorada la cinemática del trauma sufrida por don José, se decide realizar una tomografía sin medio de contraste de cráneo y columna cervical en donde se denota la presencia de una fractura de los cuerpos vertebrales de C5-C6 con una importante listésis cervical. Además, al tomar los signos vitales llamó la atención del médico tratante, la presencia de una frecuencia cardiaca en 126 lpm, por lo que se realiza un EKG que documenta una fibrilación auricular de alta respuesta, por lo que finalmente y luego de controlada la frecuencia cardiaca (y no el ritmo ya que se desconocía el tiempo de evolución de la arritmia),  don José es ingresado al servicio de Neurocirugía para la estabilización de su lesión y posteriormente trasladado al servicio de Geriatría para su manejo integral. En este último servicio, don José recibió un manejo multidisciplinario que involucró a su geriatra, un terapista físico, un nutricionista y una trabajadora social entre otros. Finalmente, don José regresó a la comunidad y el día de hoy aún es independiente para la gran mayoría de sus actividades.

Creemos importante recalcar la necesidad de sensibilizarnos con estos pacientes y pretendemos por otro lado, que cada vez que usted se enfrente a un adulto mayor, además de valorar su patología, pueda ser capaz de evaluar los diferentes aspectos médicos referentes a las caídas,  ser empáticos de su situación y comprender lo que el paciente está viviendo, para así poder brindarles una mejor atención y sobre todo un mejor abordaje cuando se presenten a los servicios de emergencias.

 

DESEAMOS QUE PROFUNDICE EN ESTE TEMA POR LO QUE LE RECOMENDAMOS LA SIGUIENTE LITERATURA

1. Carpenter C, et al. Identification of fall risk factors in older adult emergency department patients. ACAD EMERG MED, 2009: pg 211-219

2. Elizabeth A et al Assessment and Management of fall risk in primary care setting.Med Clin N Am 2015. pg 281-293

3. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007146.

4. Mattu A et al Geriatric Emergencies, a discussion based review. Emergency department evaluation of falls in the elderly. Wiley Blackwell 2016: pg 264-279

5. Murdoch I, et al. Geriatric Emergencies: Falls and dismobility.Wiley Blackwell. 2015: pg 112-126

6. Tidemann A. et al. Identifying older people at high risk of future falls: development and validation of a screening tool for use in emergency departments. Emerge Med J 2013: pg 918-922

7. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319:1701–7.

8. Panel on Prevention of Falls in Older Persons. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2011;59:148–57

Acerca del Autor

Deja un comentario