Tópicos en Emergencias Geriátricas: Abordando la Demencia y el Delirio

Dr. Minor Valverde

Residente Posgrado en Medicina de Emergencias

 

Revisado por el Dr. Alejandro Moya Álvarez, Especialista en Medicina de Emergencias

 

Empecemos con un Caso Clínico

Mientras usted se encuentra en una guardia difícil, la enfermera le solicita valorar a una paciente adulta mayor de 83 años de edad, conocida portadora de diabetes mellitus con aparente buen control, cardiopatía mixta (isquemico-hipertensiva) e hipertensa compensada. La misma había consultado horas antes al servicio por síntomas urinarios y luego de los exámenes realizados se logra documentar una infección del tracto urinario bajo, que al parecer no asocia datos de severidad. La enfermera desea que usted le indique si la paciente requerirá permanecer o no en el área de observación o si la manejará ambulatoriamente.

Sus signos vitales al ingreso son: PA: 140/76, FC en 78 x`, FR en 16 x` y Sat de O2 en 96%.

Por ser adulta mayor y diabética usted decide dejarla ingresada para darle manejo intrahospitalario con antibióticos intravenosos, a pesar de que la paciente dice sentirse bien y le solicita que le de alguna pastilla que le pueda ayudar a la infección ya que esta cansada y no le gusta estar ahí. Usted se niega a esta petición y le informa de su decisión a la enfermera antes de seguir con su trabajo.

Justo antes de terminar su turno, nuevamente la enfermera lo busca y muy preocupada le pide que por favor valore a la paciente porque la misma se encuentra agitada y combativa. Al llegar al área de observación usted la encuentra francamente combativa, luchando contra las amarras colocadas por el personal e indicadas por uno de sus colegas. En ese momento los signos de la paciente son: PA: 176/85, FC: 120 x`, FR 26 x` y SatO2 90% con una fuente de O2 al 50% de FiO2. Mientras usted trata de determinar que pudo haber ocurrido, la paciente se torna bradicardica, cianótica y entra en parada cardiorespiratoria la cual se torna irreversible luego de una reanimación cardiopulmonar agresiva, declarando el fallecimiento 20 minutos después. Al confeccionar el acta de fallecimiento la enfermera se acerca sumamente triste y le pregunta: Doctor ¿Hicimos algo mal?, ¿Que fue lo que pasó?, ¿Pudimos haberlo evitado?…. Esas preguntas quedan dando vueltas en su cabeza.

¿Cuál es la Problemática?

La gran mayoria de las veces, cuando los familiares de un adulto mayor refieren que su pariente está perdiendo la memoria tenemos que saber que por lo general, no solo es la memoria la que se ve afectada, ya que en un alto porcentaje esta pérdida de la memoria viene acompañado de algún grado de incapacidad cognitiva también. Los médicos de emergencias debemos estar bien informados sobre los diversos trastornos neurocognitivos, que son comunes y graves en adultos mayores. Se estima que mas del 50% de los casos de Demencia NO SON RECONOCIDOS por los médicos de emergencias.

El diagnóstico de estos transtornos requiere una anamnesis cuidadosa y una evaluación clínica especializada, seguidas de investigaciones de laboratorio apropiadas. Las imágenes diagnósticas pueden ser útiles cuando son interpretadas por expertos familiarizados con estas afecciones. Los biomarcadores para la mayoría de estos trastornos todavía están siendo validados y no se recomiendan para uso clínico. La derivación a especialistas fuera del Servicio de Emergencias (SEM) puede ser valiosa para algunos fines específicos, como neuropsicólogos para pruebas e interpretaciones cognitivas objetivas; neurólogos para el diagnóstico, particularmente de los trastornos menos comunes; psiquiatras geriátricos cuando hay desafíos psicológicos o de comportamiento.

El abordaje de los trastornos cognitivos forma parte de la evaluación integral del adulto mayor. En esta dimensión debemos enfocarnos en la identificación de las temibles 3 D´s (Demencia, Depresión y Delirio), para lo cual disponemos de una amplia gama de instrumentos a los que podriamos recurrir en el SEM.

Demencia

Por lo general, la demencia es diagnosticada de manera tardía, cuando la incapacidad cognitiva compromete de forma severa la funcionalidad social o laboral.  La demencia produce severas consecuencias tanto al paciente, a sus familias, al sistema de salud y por último a la economía en general. De todas las demencias, la demencia tipo Alzheimer es la primera causa de muerte, hospitalizaciones e ingresos a asilos en los Estados Unidos. Además,mlos cuidadores de estos pacientes sufren constantemente estrés emocional, depresión y deterioro de su salud (síndrome del cuidador cansado).

En números absolutos, en el 2010, 35 millones de personas alrededor del mundo vivían con demencia y se estima que para el 2050 la padecerán 115 millones de personas, alcanzando cifras de pandemia. La prevalencia de la demencia crece exponencialmente conforme aumenta la edad y se duplica cada 5 años después de los 65 años siendo más frecuente en mujeres que en hombres con una fuerte asociación a un bajo nivel educativo.

Clasificación Etiológica de la Demencia

Se pueden considerar tres grandes categorías etiológicas: demencias degenerativas primarias (Enfermedad de Alzheimer (EA), Degeneración del lóbulo frontotemporal (DLFT), Demencia por cuerpos de Lewy (DLB), Demencia asociada a enfermedad de Parkinson (PDD) y otras), demencias secundarias (por ejemplo: Demencia vascular) y demencias combinadas o mixtas (de etiología múltiple).

Factores de Riesgo

La enfermedad cardiovascular se reconoce cada vez más como un factor de riesgo no solo para demencia vascular sino también para demencias degenerativas. La enfermedad cardíaca se ha asociado tanto con la demencia del tipo de Alzheimer como con la demencia vascular. Factores de riesgo tales como hipertensión arterial, colesterol alto, alto índice de masa corporal, y la diabetes mellitus se asocian con un mayor riesgo de demencia al final de la vida. La fibrilación atrial es un factor de riesgo para el deterioro cognitivo y demencia; la cardiopatía puede causar o empeorar la hipoperfusión cerebral, creando un escenario de crisis de energía celular con una cascada subsiguiente de eventos que conducen a la producción de proteínas tóxicas.

La apnea obstructiva del sueño, asociada con hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, riesgo de ECV y cambios en la sustancia blanca, además del evento vascular cerebral también se asocia con un mayor riesgo de demencia.

La depresión tiene una asociación compleja y probablemente bidireccional con la demencia. La depresión mayor en el adulto joven parece aumentar el riesgo de demencia en el futuro también se cree que la depresión con inicio de la vida tardía es un signo temprano de la enfermedad vascular o enfermedad degenerativa que causa la demencia; la ansiedad de la vida tardía está asociada con deterioro cognitivo y declive. Se ha informado trastorno de estrés postraumático como un riesgo creciente de demencia.

Muchas exposiciones ambientales y ocupacionales han mostrado diferentes asociaciones con enfermedades neurodegenerativas. Fumar se ha asociado con un riesgo aumentado de demencia, así como el consumo excesivo de alcohol.

Factores Protectores

Los factores de protección son aquellos asociados con una tasa de incidencia reducida o con probabilidades reducidas de demencia, o con un retraso en su aparición. El concepto de reserva fue propuesto para explicar por qué algunos individuos permanecen cognitivamente intactos a pesar de la presencia de neuropatología típicamente asociada con demencia. La reserva cerebral se refiere a la capacidad estructural y la integridad del cerebro (por ejemplo, masa cerebral, neuronas grandes), mientras que la reserva cognitiva se refiere a su capacidad funcional, específicamente la capacidad de utilizar redes neuronales alternativas y estrategias compensatorias.

En los estilos de vida se ha demostrado que un consumo leve o moderado de alcohol tiene un efecto protector contra la demencia, así como el fumado contra el Parkinson por el efecto de la nicotina sobre los receptores colinérgicos. La dieta mediterránea y actividad física se asocia como factor protector al igual que las adultas mayores que participan de las redes sociales y actividades productivas también tienen menos incidencia en el desarrollo de demencia.

Evaluación Clínica

La evaluación es más fácil para el clínico cuando los pacientes, sus familiares u otros cuidadores expresan espontáneamente su preocupación por las dificultades cognitivas. En otros casos, ni el paciente ni el cuidador informan inquietudes, pero pueden ser reconocidas al realizar el interrogatorio. Algunas veces el paciente niega cualquier dificultad, y no hay un informante confiable, pero el clínico observa un deterioro cognitivo, que es más sencillo de reconocer cuando el médico conoce al paciente.

Los clínicos experimentados también reconocen la vaguedad y la evasión en las respuestas de los pacientes, o la magnificación de problemas menores, como pistas para la cognición fallida. La queja inicial puede no ser de pérdida cognitiva sino de cambios en el estado de ánimo o el comportamiento, como la apatía, la ansiedad o la depresión. El inicio es gradual y lento, cerca del 11% podrían ser reversibles (Deficiencia de B12, Depresion, Hipotiroidismo), son más frecuentes en mayores de 65 años pero algunas demencias como la asociada a VIH, la la variante de la enfermedad de Creutzfelt Jacobs y la encefalopatía bovina espongiforme son vistas con mayor frecuencia en jóvenes.

El dato pivote de la demencia es la pérdida de la memoria como manifestación inicial del daño cerebral. Al ir avanzando, la misma asociará evidentes transtornos apráxicos, afasicos y agnósicos, pensamiento abstracto, transtornos de personalidad y del lenguaje. Un dato importante para diferenciarlo del delirio es el hecho de que la demencia respeta las horas de sueño mientras que el delirio NO, por otra parte la demencia es irreversible (en un alto numero de casos)  mientras que el delirio corrige rapidamente una vez que se identifica y trata la causa.

Lindesay, j. Delirium: la perspectiva del psiquiatra. 2005.

Algunos test que pueden ayudarnos a reconocer la demencia son:  el Mini Cog (sensibilidad de 77% y especificidad de 85%), el Brief Alzheimer Screen (sensibilidad 95% y especificidad 52%), el Short Blessed Test (sensibilidad 95% y especificidad 65%), el Six Item Screener (sensibilidad 63-94% y especificidad 77-85%) entre otros. De estos test mencionados, el Mini Cog (mini-cog.com/wp-content/uploads/2015/12/Mini-Cog-Spanish.pdf )  es el más utilizado en nuestros servicios de emergencias.

El tratamiento médico de este padecimiento no es parte de la rutina del SEM, no obstante aquellos pacientes en los que se reconoce demencia deben ser redirigidos tempranamente a la consulta especializada, asegurandonos antes del egreso que estos poseen un buen soporte familiar y su casa esta provista de las condiciones de infraestructura e iluminación necesarias. El tratamiento farmacológico consiste en inhibidores centrales de la colinesterasa (Tacrine, Donepezil, Galantamina y Rivastigmina).

Delirio

El delirio se encuentra entre los trastornos mentales más comunes que vemos en pacientes con enfermedades médicas, particularmente entre los que son adultos mayores. Están asociados con muchas condiciones médicas subyacentes complejas y pueden ser difíciles de reconocer. Los estudios sistemáticos y los ensayos clínicos son difíciles de realizar en pacientes con deterioro cognitivo. Las recomendaciones para evaluar y tratar el delirio se basan principalmente en la observación clínica y la opinión de expertos.

El conocimiento de la epidemiología clínica del delirio en diversos entornos ha aumentado sustancialmente como resultado de la aplicación de métodos de diagnóstico estandarizados. Estos estudios observacionales prospectivos proporcionan una base para comprender y manejar el trastorno.

El delirio se define como un desorden cognitivo global transitorio. La Asociación Americana de Psiquiatría establece en su manual diagnóstico y estadístico 5° edición (DSM-V) las características del delirio:

  1. Perturbación en la atención (capacidad reducida para dirigir, enfocar, sostener y cambiar la atención) y conciencia.
  2. La alteración se desarrolla durante un corto período de tiempo (generalmente de horas a días), representa un cambio con respecto a la línea de base y tiende a fluctuar durante el transcurso del día.
  3. Una alteración adicional en la cognición (déficit de memoria, desorientación, lenguaje, capacidad visoespacial o percepción)
  4. Las alteraciones no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, evolutivo o establecido, y no ocurren en el contexto de un nivel de excitación severamente reducido, como el coma.
  5. Hay evidencia en la historia clínica, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es causada por una afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias o efectos secundarios de los medicamentos.
  6. Trastornos del comportamiento psicomotor tales como hipoactividad, hiperactividad con actividad simpática aumentada y deterioro en la duración del sueño
  7. Disturbios emocionales variables, que incluyen miedo, depresión, euforia o perplejidad

No existe un consenso generalmente aceptado con respecto a la distinción entre delirio y estados confusionales. Los términos “estado confusional agudo” y “encefalopatía” a menudo se usan como sinónimos del delirio. El término más general “confusión” se usa para indicar un problema con el pensamiento coherente. Los pacientes confundidos no pueden pensar con velocidad, claridad o coherencia normales. La confusión se asocia típicamente con un sensorio deprimido y una capacidad de atención reducida, y es un componente esencial del delirio.

La fisiopatología del delirio es poco conocida, la mayoría de las teorías son demasiado simples, con tantas etiologías, es muy poco probable que un solo mecanismo sea universalmente aceptado. La base biológica del delirio no se comprende bien en parte porque es difícil estudiar a los pacientes gravemente enfermos con pruebas electrofisiológicas convencionales, imágenes cerebrales o ensayos de neurotransmisores. Es muy raro que los fenómenos observados atribuidos al delirio se separen de forma fiable de los de la enfermedad subyacente y el tratamiento farmacológico. A pesar de estas limitaciones, se han informado algunos datos importantes sobre la fisiopatología del delirio. Los factores de riesgo para el desarrollo del delirio también han sido identificados.

Un trabajo realizado en la década de 1940 usando electroencefalografía (EEG) en pacientes agudos estableció que el delirio era una alteración de la función cortical global, caracterizada por la desaceleración del ritmo alfa posterior dominante y la aparición de actividad anormal de onda lenta, estos hallazgos se correlacionaron con el nivel de conciencia y otras conductas observadas, independientemente de la etiología subyacente, lo que sugiere una vía neural común final. La principal excepción parece ser el delirio por consumo de alcohol y sedantes, en la que predomina la actividad de baja tensión y de onda rápida.

La acetilcolina juega un papel clave en la patogénesis del delirio. Los fármacos anticolinérgicos causan delirio cuando se administran a voluntarios sanos y es aún más probable que conduzcan a una confusión aguda en las personas de edad avanzada. El papel de la acetilcolina se deriva de las observaciones de que las condiciones médicas que desencadenan el delirio, como la hipoxia, la hipoglucemia y la deficiencia de tiamina, disminuyen la síntesis de acetilcolina en el sistema nervioso central. Es importante que los médicos de emergencias tengan en cuenta estos mecanismos anticolinérgicos ya que muchos medicamentos usados ​​por adultos mayores (incluidos algunos que tradicionalmente no se consideran con “efectos anticolinérgicos”) pueden conducir a una actividad anticolinérgica sérica detectable medida por la unión competitiva del receptor. Es probable que los fármacos psicotrópicos, en particular, provoquen actividad anticolinérgica sérica detectable a dosis típicamente administradas a pacientes adultos mayores.

Por cada día que un paciente adulto mayor permanezca en el servicio de emergencias con delirio la mortalidad se incrementa un 7%.

Clínica

Varias características claves caracterizan el delirio. Una alteración de la conciencia y una cognición alterada son componentes esenciales. La condición generalmente se desarrolla durante un corto período de tiempo, tiene un punto de inicio facilmente detectable y tiende a fluctuar durante el transcurso del día. La alteración suele ser causada por una afección médica, intoxicación por sustancias o efectos secundarios del medicamento. Estos criterios forman un marco útil para comprender la presentación clínica del trastorno.

La alteración de la conciencia es una de las primeras manifestaciones del delirio y la capacidad de enfocar, sostener o cambiar la atención. Esta pérdida de claridad mental es a menudo sútil y puede preceder a los signos más comunes del delirio en un día o más. Por lo tanto, los familiares o cuidadores que informan que un paciente “no está actuando del todo bien” deben tomarse en serio, incluso si el delirio no es obvio para el médico que realiza el examen.

La distracción, una de las características del delirio, a menudo es evidente en la conversación. Es importante que el examinador sea sensible al flujo de pensamiento del paciente y no atribuya el habla tangencial o desorganizada a la edad, demencia o fatiga. Además es sumamente común que pacientes con demencia desarrollen delirio durante el curso de la enfermedad lo que puede afectar su reconocimiento.

Los cambios en la cognición de las personas con delirio se asocian a problemas cognitivos y perceptivos, que incluyen pérdida de la memoria, desorientación y dificultad con el lenguaje y el habla. Las pruebas formales de estado mental se pueden usar para documentar el grado de deterioro, pero más importantes que el puntaje de la prueba son la accesibilidad y la atención general del paciente al intentar responder las preguntas. Las alteraciones perceptivas generalmente acompañan al delirio. Los pacientes pueden identificar erróneamente al médico o creer que los objetos o las sombras en la sala representan a una persona.

Las alucinaciones pueden ser visuales, auditivas o somatosensoriales, pueden ser simples, por ejemplo, sombras o formas, o complejas, como personas y caras. Los sonidos también pueden consistir en sonidos simples o escuchar voces con un habla clara. Una variedad de dificultades de lenguaje puede ocurrir. Los pacientes pueden perder la capacidad de escribir o hablar un segundo idioma.

Los médicos a menudo no reconocen el delirio; en algunos informes, esto sucede en más del 70 por ciento de los casos.

Debemos recordar que el delirio tiene varias formas de presentación (hipoactivo, es el más frecuente con cerca del 56% de los casos, Hiperactivo 26% de los casos y por ultimo el delirio mixto o fluctuante en un 19% de estos). Los problemas de conducta o deterioro cognitivo pueden ser evidentes, pero se atribuyen erróneamente a la edad del paciente, a la demencia o a otros trastornos mentales. En un estudio, más del 40 por ciento de los pacientes derivados a un psiquiatra de enlace de consultoría para la evaluación o el tratamiento de la depresión finalmente se encontró que tenían delirio.

Las causas médicas que más frecuentemente se asocian con delirio son:

  1. Trastornos hidroelectrolíticos
  2. Infecciones (tracto urinario, vías respiratorias, piel y tejidos blandos)
  3. Toxicidad por drogas o alcohol
  4. Abstinencia etílica, barbitúrica, benzodiazepinas e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
  5. Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia, insuficiencia hepática, tirotoxicosis)
  6. Estados de baja perfusión (shock, insuficiencia cardíaca)
  7. Estados postoperatorios.

Pruebas Diagnósticas

El Método de Evaluación de la Confusión (CAM) es una herramienta simple que los clínicos pueden utilizar para integrar sus observaciones e identificar cuándo el diagnóstico más probable es el delirio. En entornos médicos y quirúrgicos, el CAM tiene una sensibilidad del 94 al 100 por ciento y una especificidad del 90 al 95 por ciento. Esta herramienta se ha convertido en un dispositivo de detección estándar en estudios clínicos de delirio, llevado a cabo en múltiples entornos, incluidas las salas de emergencias. Tarda cinco minutos en administrarse y puede ser particularmente útil cuando se incorpora a la evaluación de cabecera de rutina. Una revisión de 11 instrumentos de cabecera utilizados para identificar la presencia de delirio en adultos concluyó que la mejor evidencia respaldaba el uso del CAM como la mejor, y el Mini mental (examen del estado mental) como la prueba menos precisa.

Tratamiento

El paso inicial en el manejo de todo delirio es la identificación y corrección de cualquier posible factor desencadenante dandole enfasis a la busqueda de factores ambientales (estancias prolongadas en areas de observación del SEM), deshidratación, THE e infecciones como los precipitantes más comunes.

Evite bajo toda circunstancia la colocación de sujeciones u otras medidas de restricción ya que estas unicamente empeorarán el delirio y tienen relación directa con un aumento de la mortalidad.

Promueva la permanecia de familiares que sean facilmente reconocidos por el paciente, los cuales deben entrenarse en las tecnicas de orientación y control del paciente con delirio

Por último, el tratamiento farmacologico debe ser considerado como ultima opción cuando otras medidas han sido falludas. El mismo estará indicado en situaciones donde existe agitación severa, otras en las cuales el paciente se convierte en una amenaza para si mismo o para los demás o cuando el delirio interfiere con la aplicación de tratamientos médicos vitales. Los antipsicóticos son considerados la primera línea de tratamiento; el más utilizado en nuestro medio es el haloperidol a dosis de 0.5- 1 mg BID que puede ser incrementar a cada 4 horas en caso de que sea necesario. Otros antipsicoticos utilizados son los atipicos tales como:

  • Risperidona: Dosis inicial 0.25-0.5 mg BID
  • Quetiapina: Dosis inicial 25 mg BID
  • Olanzapina: Dosis inicial 2.5-5 mg qD

Debemos recordar que las benzodiazepinas deben evitarse en el arsenal terapeutico y su uso esta limitado al control del delirio por síndromes de abstinencia o en cuadros que no logran ser controlados al alcanzar dosis máximas del tratamiento antipsicótico ya que los mismos han sido implicados con el fenómeno de desinhibición paradójica.

Conslusión

En conclusión, debemos recordar que los médicos de emergencias somos el primer contacto del paciente con los servicios de salud y nos obliga a estar capacitados en lograr identificar, estudiar y tratar estos trastornos tan similares, pero a su vez tan distintos y no siempre asociar que lo que le está pasando a nuestro paciente es producto de la edad o simplemente del envejecimiento. Abordarlos de una manera integral hasta diagnosticar su causa y tratarla adecuadamente hasta su egreso es fundamental, asi como también no referir a nuestro paciente innecesariamente a otras especialidades, ahorrándonos la vergüenza personal de no haber manejado de forma eficaz por desconocimiento a nuestro adulto mayor.

DESEAMOS QUE PROFUNDICE EN ESTE TEMA, POR ESO LE RECOMENDAMOS LA SIGUIENTE BIBLIOGRAFIA

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5 Comentarios

  1. Maria octubre 28, 2017 Responder
  2. @geri_EM octubre 31, 2017 Responder
  3. Jorge Fernandez Arce noviembre 7, 2017 Responder

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