Síncope – Vía Rápida

Dr. Andrés Acosta

Residente de Medicina de Emergencias

Perlas del Síncope en Paciente Adulto en el Servicio de Emergencias

En general en la medicina tenemos dificultades para unificar criterios, conceptos, manejos, en fin, abordajes diferentes, y la medicina de emergencias no escapa a esta situación. El sincope es un motivo de consulta frecuente en nuestros servicios de emergencias, donde el manejo y la aproximación del profesional en salud varia de forma importante, por lo tanto, nos dimos a la tarea de revisar las ultimas guías de sincope, así como bibliografía adicional para brindar herramientas en el abordaje oportuno de esta entidad.

Las recomendaciones que ofrecemos no se basan en la valoración inicial o primaria del sincope, si el paciente está en una situación de riesgo inminente para su vida tenemos que actuar aplicando conceptos y herramientas de reanimación temprana. Nos enfocaremos en la valoración secundaria del sincope y tratar brindar perlas en este enfoque.

La definición nos va a marcar el camino para un abordaje sindrómico y de esta forma no confundir los abordajes iniciales. Las guías definen síncope de la siguiente manera: “Síntoma que se presenta con una pérdida abrupta, transitoria y completa de la conciencia, asociada con la incapacidad para mantener el tono postural, con recuperación rápida y espontánea. Además, el posible mecanismo fisiopatológico es la hipoperfusión cerebral. Dentro de esta definición no debe haber características de otras causas de pérdida de conciencia sin síncope, como crisis convulsivas, trauma de cráneo, o aparente pérdida de la conciencia (pseudosincope)” (1).

La frecuencia en nuestros servicios de emergencias como motivo de consulta, “abarca generalmente una tasa de 2,8 visitas por cada 1000 habitantes, lo que representa el 0,8% de las visitas al SEM” (2,3). “Aproximadamente el 32% de estos pacientes son ingresados y el síncope representa del 1 al 6% de todos los pacientes hospitalizados” (2,4).

En la literatura podemos encontrar causas principales de eventos sincopales. Mediado Reflejo 21% (incluye sincope vasovagal, situacional e hipersensibilidad del seno carotideo), ortostático 9%, neurológico 4% y desconocido 37% (incluyendo causas psiquiátricas) (5).

La importancia de abordar el síncope como síntoma, radica en que este mismo puede ser la manifestación inicial de diferentes tipos de patologías, en un gran margen tanto benignas como potencialmente letales, incluyendo por ejemplo infarto agudo de miocardio, trastornos del ritmo, embolismo pulmonar, estados de shock tanto iniciales como tardíos, patología de SNC, entre muchas otras. Por lo tanto, un abordaje oportuno, dirigido y optimizado genera todo un reto para el médico en los servicios de emergencias.

El síncope no se puede ver como una sola entidad, su gran variedad de orígenes genera una amplia posibilidad de diagnósticos diferenciales. Sin embargo, hay tres herramientas rápidas, económicas, fáciles de utilizar y al alcance de todos, que facultan al clínico para poder generar criterios de riesgo y definir comorbilidades importantes para plantear la disposición de nuestros pacientes además de su tratamiento concomitante. Estos tres pilares son:

  1. Historia Clínica.
  2. Examen Físico (incluyendo EKG de 12 derivaciones con signos vitales).
  3. Estratificación de Riesgo.

Historia Clínica

Como arma inicial nunca se puede omitir; en un alto porcentaje orienta nuestro diagnóstico. Tomar en cuenta siempre la edad, antecedentes patológicos, medicamentos crónicos o de inicio reciente los cuales pueden estar relacionados a hipotensión ortostática, toxicomanías. Después de esta información inicial se pueden orientar las preguntas de la siguiente manera:

  • Aplicar Definición de Sincope
  • ¿Estaba el paciente en bipedestación?
  • ¿Cuánto tiempo estuvo inconsciente?
  • ¿Hay historia de trauma?
  • ¿Hay síntomas asociados como dolor de tórax, disnea, cefalea, fiebre, vómitos, diarrea o sangrados?
  • ¿Posibilidades de embarazo? Solicitar FUR.

La historia clínica tiene que estar dirigida por el médico a intentar estratificar desde este punto de la valoración al paciente de alto riesgo y tener como principal objetivo, reconocer datos que pueden ser resultado de un síncope de origen cardiogénico.

Examen Físico

Siempre obtener signos vitales completos e interpretarlos de forma inmediata para diferenciar al paciente que amerita una terapéutica dirigida en nuestra sala de reanimación, (incluir PA – FC – Temperatura – Glicemia – Oximetría). El evaluador tiene que dirigir su atención a identificar posibles patologías de origen cardiaco abarcando desde ruidos agregados, soplos, ritmo cardiaco irregular, masas abdominales, asimetría de pulsos o ingurgitación yugular, entre otros.

Concomitantemente realizar una valoración neurológica básica, buscando focalización o hallazgos neurológicos que orienten a patología de sistema nervioso central o periférico. Se puede usar escalas neurológicas como la escala de coma de Glasgow o el NIHSS según, sea el caso. En base a lo anterior, recomendamos que todo hallazgo neurológico agudo relacionado a focalización deba ser estudiado con una neuroimagen. Dentro del examen físico del síncope nuestra nota médica no está completa sin valorar hipotensión ortostática.

Electrocardiograma de 12 Derivaciones (Clase I)

Lo importante es la interpretación y saber que buscamos, las guías nos orientan en este aspecto a enfocarnos en hallazgos específicos como las alteraciones del EKG más frecuentes asociadas a sincope, estos son: trastornos del ritmo (taquicardias y bradicardias incluyendo bloqueos atrioventriculares), síndrome de preexitación (WPW Y SLGL), síndrome de Brugada, síndrome de QT prolongado y corto, cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, trastorno de repolarización precoz y sin dejar de lado posible isquemia aguda de miocardio (1).

Dentro de los aspectos a tomar en cuanta son las siguientes condiciones médicas que tienen un riesgo aumentado de mortalidad a un año dentro del evento sincopal y son diagnosticas por EKG y son (1):

  • Fabrilación atrial.
  • Anormalidades de conducción interventricular.
  • Datos de hipertrofia ventricular izquierda.

Posterior a la valoración inicial, el enfoque del clínico radica en tratar la causa si es evidente y de forma paralela iniciar la estratificación de riesgo.

Estratificación de Riesgo (Clase I)

En la práctica clínica actual intentamos guiar nuestras actitudes terapéuticas y estratificaciones con diferentes puntajes, sin embargo al ser tan diversas las posibles patologías, tanto criticas como benignas para generar un sincopé, no es recomendado encasillar al paciente a un solo “score”. Consideramos que el paciente se beneficia de identificar patologías de riesgo, historia clínica que oriente a comorbilidad importante o a ítems puntuales que nos lleven a tomar una decisión adecuada.

La forma recomendada por las ultimas guías es definir al paciente según la causa y valorar morbilidad y mortalidad. Se puede incluir a los pacientes en corto plazo como aquel que en la estratificación se identificaban puntos claves para una complicación en menos de 30 días y de forma contraria el paciente con riegos a largo plazo más de 30 días.

Es importante recalcar que si el paciente tiene una comorbilidad importante y esta críticamente enfermo aplicar esta estratificación no sería la prioridad en nuestro abordaje para definir posibles egresos, debemos siempre enfocarnos a una reanimación temprana. Este tipo de estratificación se puede tomar como un complemento a nuestros 3 pilaras en la valoración secundaria del sincope.

Dentro de nuestro abordaje, las comorbilidades importantes de la tabla 7 de las guías AHA 2017 nos obligan indiferentemente de la estratificación a estudiar a nuestro paciente de forma oportuna incluyendo laboratorios específicos, imágenes radiológicas o test específicos de forma ideal ingresando a nuestro paciente mientras no tenga una situación aguda que resolver en nuestros servicios de emergencias.

Ya teniendo una fotografía del estado real de nuestro paciente, podemos continuar con valoraciones complementarias dirigidas. En el SEM tenemos tres ayudantes complementarios correlacionados con el síncope, estos son los laboratorios, ecocardiograma y neuroimagen.

Otros

Laboratorio y Gabinete

Los mismo no están dentro de los 3 pilares de la valoración secundaria. “El uso de rutina de laboratorios no objetivos no tiene beneficio alguno (Clase III)” (1), tenemos que usarlos de forma dirigida cuando la valoración secundaria no es suficiente e identificó comorbilidades que ameriten de los mismos. Por ejemplo:

  • Biomarcadores (Troponina y ProBNP) en la isquemia miocárdica.
  • Hemograma (Hemorragia, Anemia, Sepsis).
  • Amenorrea (subunidad Beta).
  • Otros según contexto clínico (electrolitos completos, amilasa, PFH, PFR, gases arteriales)

Si la valoración nos orienta a solicitar biomarcadores, el ProBNP es “excelente y refleja diferentes enfermedades estructurales cardiacas y, además, se eleva en distintos trastornos del ritmo” (6), si se usa de forma explícita para sospecha de un sincope cardiogénico el mismo tendría una sensibilidad y valor predictivo negativo alto, tanto como la historia clínica y la valoración electrocardiográfica (6). De igual forma, la Troponina tenemos que orientarla como otra herramienta diagnostica en sincope cardiogénico, recordando que su ascenso puede ser inicial y se mantiene elevada por más de 7 días (7).

Imágenes Médicas

Si se usan los 3 pilares de forma adecuada son estudios complementarios a diagnósticos diferenciales; se considera tres tipos de estudios adecuados en el servicio de emergencias. Radiografía de tórax enfocada a hallazgos clínicos de la exploración pulmonar y de forma obligada en sincope de posible origen cardiogénico como un ecocardiograma, sin embargo, “el uso rutinario del ecocardiograma a todo paciente con sincope no es de utilidad, contribuye al diagnóstico o manejo en <5% y ayuda a demostrar la etiología del síncope en <2%” (1). El otro estudio es la tomografía de cerebro sin medio de contraste para objetivizar hallazgos neurológicos especifico y focales para demostrar patología intracraneal aguda.

Recomendaciones posteriores a la valoración (1)

  • (Clase I) condiciones médicas importantes (Ingreso)
  • (Clase IIa) Sincope Vasovagal sin condiciones médicas importantes (Egreso)
  • (Clase IIb) Sincope Cardiogénico no CMI (Consulta Externa)
  • Riesgo Intermedio (Mayor de 50 años, cardiópata, MCP no disfuncional) amerita observación en el SEM

Conclusiones, ¿que voy a usar en mi guardia?

  1. Utilizar la Definición de síncope para clasificar al paciente.
  2. Utilizar los 3 pilares de la valoración secundaria en sincope: historia clínica, examen físico dirigido y complementarlo con un EKG de 12 derivaciones.
  3. Si la causa está identificada con los 3 pilares no retardar el tratamiento.
  4. Estratificar riesgo y tener en cuenta siempre las condiciones médicas importantes.
  5. Solicitar estudios complementarios de forma objetiva; no usar laboratorios ni imágenes médicas de rutina.

 

Documento revisado por el Dr. Óscar Buitrago, Especialista en Medicina de Emergencias.

 

Bibliografía

  1. Shen W-K, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, Grubb BP, Hamdan MH, Krahn AD, Link MS, Olshansky B, Raj SR, Sandhu RK, Sorajja D, Sun BC, Yancy CW, 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope, Journal of the American College of Cardiology(2017), doi: 10.1016/j.jacc.2017.03.003.
  2. Chen LY, Shen WK, Mahoney DW, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ: Prevalence of syncope in population aged more than 45 years. Am J Med 2006; 119:1088.
  3. Sun BC, Emond JA, Camargo CA Jr: Characteristics and admission patterns of patients presenting with syncope to U.S. emergency departments. Acad Emerg Med 2004; 11:1029.
  4. Colivicchi F, et al: Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: The OESIL risk score. Eur Heart J 2004; 24:811.
  5. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347(12):878–85.
  6. Holger Diedrichs,RomanRobert, Larbig, Erland Erdmann, Christian A. Schneider. NT-pro-BNP for differential diagnosis in patients with syncope. Department III of Internal Medicine, University of Cologne, Germany Received 25 September 2007; accepted 18 November 2007 Available online 30 January 2008.
  7. Michael C. Kurz, Amal Mattu, and William J. Brady. CHAPTER 78 Acute Coronary Syndrome, Rosen’s Emergency Medicine Eighth Edition.

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