¿Qué es Medicina Basada en Evidencia?

Avatar Wilfredo GómezWilfredo Gómez Herrera   @ViaMedEm

Especialista en Medicina de Emergencias

5 minutos de lectura

 

Desde la creación de ViaMedEm hace ya un año, hemos hablado de un concepto llamado “Medicina Basada en Evidencia” (MBE). Este concepto es, en la actualidad, la tendencia que Medicina de Emergencias ha decidido adoptar a nivel mundial para la toma de decisiones. Otras especialidades, unas con más apego que otras, también se han montado en este vagón.

En tiempo pasado la ciencia se ha concentrado en la observación para responder a las interrogantes de aquellos curiosos que desean saber más. Empíricamente muchos de ellos lograron responder a preguntas sencillas, sin utilizar un método sistemático de análisis y, en algunas situaciones, las respuestas se basaban en observaciones subjetivas y a criterio de quién las realizaba. Esto llevaba a discrepancias en si una observación era válida o no entre diferentes científicos en un área determinada.

En Medicina lo anterior no fue la excepción, y aún hoy en día este fenómeno lo observamos con frecuencia. Cuántas veces al día nos preguntamos ¿…y ahora qué hago con este paciente? Consultamos con un colega quien nos da una recomendación y a la entrega de la guardia quien recibe dice: ¿porqué hiciste eso?

EstetoscopioLo anterior genera la interrogante: ¿qué puedo realizar como médico para ayudar de la mejor manera a mi paciente en determinada situación clínica? Como científico el médico deberá responder a esta pregunta en base a observaciones objetivas, observaciones derivadas de la investigación. Dado que la investigación se define como “la indagación enfocada y sistemática dirigida a generar nuevo conocimiento”, el médico podrá, por lo tanto, responder de la forma más adecuada sus interrogantes. Entra la MBE…

Múltiples definiciones se han propuesto de MBE sin embargo la Dra. Trisha Greenhalgh @trishgreenhalgh la define como “la estimación matemática del riesgo de beneficio o daño, derivado de investigación de alta calidad en una muestra de población, para informar en la toma de decisiones clínicas sobre el diagnóstico, investigación o el manejo de cada paciente”. En esta definición se incorpora lo que es indispensable para comprender la MBE: la matemática. Siendo la matemática más exacta en sus conclusiones que “lo que a mi me parece”, se siente intuitivo refinar este concepto y adaptarlo a nuestra práctica clínica.

Dado que nuestra experiencia como médicos puede ser variada según situaciones de vida, sitio de trabajo, tipo de complejidad y frecuencia de los pacientes de los que nos hacemos cargo es tentador tomar decisiones en base a algún resultado negativo de un tratamiento que utilizamos en un paciente o en nosotros mismos, lo que vimos que sucedió con el paciente del colega que administró un tratamiento específico, entre otros. En este sentido la Dra. Greenhalgh menciona “nosotros los clínicos no seríamos humanos si ignoráramos nuestras propias experiencias clínicas, pero seríamos mejores si basáramos nuestras decisiones en la experiencia colectiva de miles de clínicos tratando millones de pacientes, en vez de en lo que nosotros como individuos hemos visto y sentido”. Suficientemente razonable para mi.

La Triada de la Medicina Basada en Evidencia

Los beneficios aportados por la MBE son enormes y durante los últimos 25 años se han logrado proyectos y colaboraciones de gran importancia, la Cochrane Collaboration, las diferentes guías de manejo como las guías de SCACEST de la American Heart Association, por mencionar solamente dos. Sin embargo, también ha recibido críticas importantes: devaluación del proceso de implementación clínica y toma de decisiones, algunos han criticado si los resultados de los estudios en general pueden ser aplicados y orientar decisiones en pacientes reales (dado que algunas ocasiones los pacientes reales no encajan en la definición de la población meta de los estudios), que la cantidad de información actual se ha vuelto inmanejable, que los beneficios estadísticos de una intervención pueden ser marginales en la práctica real, que el uso de tecnología y reglas inflexibles pueden alejar la práctica enfocada hacia el paciente o que las guías derivadas de la MBE no aplican para aquellos pacientes complejos o con múltiples comorbilidades.

No se debe confundir el uso de la matemática para la conceptualización de la evidencia clínica en la aplicación fría y calculada de esta. Por el contrario, la utilización de la información proveniente de las fuentes de MBE debe ser aplicadas de manera racional y sin dejar de lado el concepto de experiencia clínica y valores del paciente. En este sentido, la experiencia clínica o sea la capacidad de utilizar nuestras habilidades diagnósticas y experiencia pasada para identificar el estado de salud de cada paciente y sus posibles riesgos, así como el tomar en cuenta las preferencias, preocupaciones y expectativas de cada paciente son imperativas y complementarias. La integración de estos conceptos nos llevan a uno mayor, el de “Práctica Basada en Evidencia”.

La MBE es una herramienta, una muy útil, para asistir la toma de decisiones.

Proceso-MBEEl proceso de MBE involucra los siguientes principios
• Formulación de una pregunta con relevancia clínica.
• Identificación de la evidencia relevante.
• Revisión sistemática y evaluación de la evidencia identificada.
• Extracción de los resultados más útiles y determinar si estos son importantes en la práctica clínica.
• Sintetizar la evidencia para proponer conclusiones.
• Utilizar los hallazgos para emitir recomendaciones que permitan al clínico entregar el cuidado óptimo.
• Evaluar el desempeño de la MBE utilizada.

Como ven, la implementación de la MBE está lejos de ser sencilla. No solamente hay que crear la evidencia, proceso sumamente complicado encabezado por la realización de estudios clínicos (“trials” en inglés), si no también se debe filtrar la información de manera adecuada. Una vez filtrada se debe estudiar y analizar a fondo para luego preguntarnos si la información aplica a mi paciente. Posteriormente se ingresa al proceso de toma de decisiones con ayuda del paciente para terminar con la implementación.

Según el Dr. Walter Himmel para establecer si un estudio o pieza es aplicable al paciente que estoy tratando se necesitan responder tres preguntas:
1. ¿Está el estudio libre de sesgo? (“bias” en inglés)
2. ¿Son los resultados clínicamente significativos? (No solamente estadísticamente significativos)
3. ¿Los resultados aplican a mi paciente en mi sistema de salud?

No solo porque está publicado significa que es bueno, se debe realizar una evaluación crítica a fondo para decidir si esa intervención es buena para mi paciente en su situación clínica actual.

Jerarquía de la Evidencia

El “Nivel de Evidencia” o el Rango de Evidencia se basa en el potencial de sesgo de la fuente. Así la mayor cantidad de sesgo proviene de las decisiones tomadas en base a la opinión de expertos (Medicina Basada en Eminencia) y la menor cantidad de sesgo proviene de las decisiones tomadas en base a Revisiones Sistemáticas ó Metanálisis (MBE). En este sentido es sumamente importante decidir correctamente dónde y cómo buscamos la información.

Por lo tanto, no se trata solamente de leer artículos, sino de leer el artículo correcto en el momento correcto, posteriormente alterar mi propia conducta para luego cambiar la conducta de los demás a la luz de lo que he encontrado.

Exploraremos en el futuro algunos conceptos importantes para búsqueda, interpretación y aplicación de la MBE. Hasta la próxima.

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