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Por Wilfredo Gómez @ViaMedEm
Especialista en Medicina de Emergencias
El concepto de pronación es “sencillo”: acostar boca abajo a los pacientes con SDRA para redistribuir y optimizar el reclutamiento de las unidades funcionales del pulmón. Los efectos fisiológicos pueden estudiarse acá. A pesar de que los efectos fisiológicos son beneficiosos no se había evidenciado una disminución en el punto final principal como lo es la mortalidad. Hasta recientemente…
El estudio del Grupo PROSEVA logra obtener una reducción importante en la mortalidad al aplicar la pronación temprana a los pacientes con SDRA severo (IR<150) con parámetros ventilatorios de protección pulmonar.
¿Aplica para los Servicios de Emergencias? Si. Este estudio muestra reducción de mortalidad en un tiempo donde temprano se define como <36 horas. Antes de la inclusión de los pacientes los autores dieron un tiempo de 12 horas para estabilizar a cada uno de ellos y luego de esto, si permanecían estables se iniciaba el protocolo. Los pacientes pronados en mi Servicio de Emergencia lo han sido muy tempranamente (<4 horas). El resultado ha sido alentador. La limitante de investigación en Costa Rica me ata de manos en esto.
Ningún estudio pronación vs posición supina muestra una desventaja en mortalidad y por el contrario los metanálisis ya mostraban superioridad en esta. El estudio PROSEVA muestra una perspectiva diferente y ha creado gran expectativa en la medida terapéutica. Si será un nuevo Xigris o un control estricto de la glicemia el tiempo lo dirá.
La pronación con el entrenamiento apropiado es un procedimiento seguro. Sin embargo hay requisitos mínimos: pacientes con diagnóstico de SDRA e hipoxemia irreversible (IR<150) en presencia de Especialista en Medicina de Emergencias, Cuidado Crítico o Anestesia, personal entrenado en la maniobra de pronación en un centro con capacidad de monitoreo hemodinámico invasivo y terapia respiratoria las 24 horas. De no ser así el traslado temprano debe asegurarse.
Les recomiendo escuchar el episodio 128 del EmCrit Podcast con información en la logística de la pronación.
Pieza original:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1214103
Interpretación técnica y análisis del estudio PROSEVA:
http://lifeinthefastlane.com/education/ccc/prone-position-and-mechanical-ventilation/
http://clincalc.com/blog/2013/05/proseva-trial-prone-positioning-in-severe-ards/
Logística de la pronación:
http://emcrit.org/podcasts/logistics-proning/
¿Cómo se prona un paciente?
En los pacientes SDRA, con respecto a la pronacion , lo ideal es las primeras 36 horas (12-24 ) , cuanto tiempo debe de estar en esa posición , de 6-16 horas , continuas o hasta que se obtengan parámetros adecuados , o se le hace cambios de posición continuos , hay riesgo de úlceras en áreas de presión lógicamente , sólo que no vi cada cuanto se hace cambios o no se hacen .
Saludos, respecto a la pronación, recordemos que la recomendación es uso temprano una vez que identificamos un síndrome de pulmón lesional severo, con respecto a cuanto tiempo se puede dejar en esa posición hay reportes de 12 hasta 24 horas continuas sin eventos adversos ni morbilidad asociada. La recomendación va dirigida a 12 horas inicialmente; esto sumado a la implementación de ventilación de protección pulmonar así como al control del agente precipitante del síndrome de pulmón lesional agudo.