Mi Turno

(Editado de su publicación original)

Anónimo

Yo trabajo en una de las ciudades más pobres y violentas de EEUU, en un hospital donde atendemos más de 100,000 emergencias al año.  Éste es el tercero de 7 turnos seguidos que hice recientemente.  Apenas voy entrando cuando escucho el altavoz invocar al equipo de trauma para un código pediátrico.  No me da tiempo ni de quitarme la chumpa que traigo puesta.  Veo a uno de mis mejores enfermeros ponerse pálido y gritar “¡Saquen la camilla!”.  El niño viene del triage peatonal, no por ambulancia.  Parece de unos 7 a 9 años.  Y parece muerto.  Tiene sangre en la cara y cabeza y está flácido.  ¿Está vivo?  ¿Pulso? Si. ¿Pero no será el mío?  No, sí es el de él.  Respira.  Vía aérea clara, pulmones claros.  Sin tener que decirle nada, el interno ya tiene el monitor conectado y está tomando una presión arterial.  La auxiliar de enfermería está poniendo una línea IV, pero no lo suficientemente rápido para el residente, que pone una línea IO.  Eso es suficiente para despertar al niño.  ¡Está consciente! Nos dice su nombre, edad.  Se llama Mauricio y tiene 9 años.  Al limpiarle el rostro encontramos una herida por arma de fuego pequeña en la temple derecha, y una bastante más grande medial a la órbita izquierda y puente nasal.  ¿Entrada y salida? Signos vitales normales.  El ojo derecho ya no está.  Ahora tenemos una herida por arma de fuego que involucra la vía aérea y cruza la línea media.  Y además este niño deberá ser transferido al hospital pediátrico, a 20 min de aquí.  Intubemos.  Tratamos de pre-oxigenar con cánula nasal pero hay demasiado daño y sangre y él no lo tolera.  Le damos entonces oxígeno soplado a través de la mascarilla.  Pedimos al farmacéutico preparar lidocaína, etomidato, rocuronio para un peso estimado de 30 kg.  Empezamos mientras tanto con solución salina IV.  En lo que esperamos, le agarro la mano al niño y le hablo suave al oído.  Todo va a estar bien, todos aquí estamos para ayudarte, y estás haciendo un gran trabajo.  El examen secundario no revela ninguna otra herida, y el paciente puede mover las 4 extremidades.  Medicamentos listos.  Verificamos y administramos, sedando y paralizando al paciente.  La residente de 3er año lo intuba sin problema, habiendo ya calculado el tamaño y la profundidad del tubo basada en el peso del paciente, con saturación de oxigeno nunca bajando de 98%.  Confirmamos la posición del tubo con capnografía de color, auscultando ambos pulmones y observando condensación dentro del tubo.  Lo conectamos a un ventilador, y la residente le indica al técnico respiratorio la frecuencia, volumen tidal, PEEP y FIO2 basándose en el peso estimado del paciente.  Colocamos un tubo orogástrico.  Iniciamos una infusión de propofol para sedación.  Rayos X portátiles: los tubos están en buena posición y ningún proceso cardiopulmonar agudo.  Mientras tanto, se llama al hospital pediátrico y discute el caso con el Cirujano de Trauma de turno.  El equipo entero lo estará esperando.  El niño sale estable del área roja hacia el tomógrafo y yo informo al padre lo ocurrido, el estado del paciente y el plan.  Durante todo este proceso, el equipo de Cirugía de Trauma, dirigido por el Jefe del Departamento de Cirugía, observó esta danza de doctores, estudiantes, enfermeros, auxiliares, un terapista respiratorio, un farmacéutico, técnicos de rayos x, una secretaria y un personal de registro.  Ya que todo el código fue ejecutado al pie de la letra y no requirió procedimientos quirúrgicos invasivos, no hubo necesidad de involucrarlos.  El cirujano nos felicita por un código bien ejecutado, probablemente aliviado de no tener que intervenir en un paciente pediátrico.  Finalmente puedo entrar a mi oficina y dejar mis cosas, quitarme la chumpa.  ¿Tengo sangre en la chumpa o la filipina? No.  Solo un poco en el brazo y el reloj.  Me voy a lavar antes de sentarme en mi computadora.  Ya tenemos varios pacientes esperando.  Tatiana tiene 18 años y viene con asma.  Tratamientos, esteroides y a la casa luego que mejora.  Teresa tiene 11 meses y fue traída por sus padres por fiebre y vómitos.  Parece estable, no tiene fiebre aquí, ni dolor abdominal.  Tolera líquidos y se mantiene bien por un par de horas.  La descargamos.  Diego, de 17 años, tiene dolor de hombro.  Su examen físico es consistente con síndrome de pinzamiento y le damos una receta por naproxeno, refieriéndolo a la clínica de Ortopedia Pediátrica.  Su mamá también es paciente.  Lo que llamamos un “plan familiar”.  45 años con parestesias en los dedos de ambas manos.  No sé que es, pero no es una emergencia.  Puede esperar a ver a su doctor mañana.  Elisa tiene 75 años y viene de un asilo.  No tiene idea de por qué está en la Emergencia.  Según los paramédicos, la encontraron inconsciente, con una escala de Glasgow de 3 y al darle Narcan despertó, y su Glasgow mejoró a 15.   Ahora todo parece bien.  La evaluamos por síncope vs. sobredosis y la ingresamos a su médico de cabecera.  Julia tiene 73, se cayó hace un par de días y tiene el labio hinchado, quiere que se lo corte para sacarle la sangre.  No, gracias.  A la casa.  Sabrina, 24 años, ha estado sangrando por un mes y se siente débil.  Hg 7.8.  La trato de mandar a la casa con hierro, pero quiere que llame a su ginecóloga, a la cual me informa que piensa demandar.  La llamo y manda a una residente.  La residente ordena una transfusión.  Sabrina rehúsa la transfusión.  Se va a la casa con una receta por hierro, 4 horas más tarde de lo que yo hubiera querido.  Josefina de 51 años está borracha.  En triage gritó, escupió, insultó.  Cuando yo llego a su cuarto la encuentro ya amarrada.  Conmigo es buena gente, hasta me canta.  Pero no con las enfermeras.  Le damos haloperidol y lorazepam, y su nivel de alcohol regresa en 360.  Nos va a ocupar una cama hasta la mañana.  Juana viene por ambulancia como un código médico.  79 años y 38 kg.  Su hijo la encontró en el suelo de su casa luego de que no contestaba el teléfono, con un cigarro al lado.  Le cuesta respirar.  Apenas y puede hablar en palabras monosílabas.  La ponemos en BIPAP pensando que es una exacerbación de su enfisema.  Pero no auscultamos nada de lado izquierdo del pecho.  ¿Neumotórax? ¿Efusión? ¿Atelectasias? ¿Masa? Hacemos un ultrasonido y en segundos diagnosticamos un neumotórax izquierdo.  Inmediatamente le quitamos la presión positiva y le damos 100% oxigeno por mascarilla.  No está inestable, así que en lugar de aguja decidimos colocarle un tubo intercostal, primero sedándola con ketamina para no deprimir su tenue respiración ni disminuir su presión.  Además la ketamina es broncodilatadora.  El residente coloca el tubo.  Todo sale bien.  Sus signos vitales se normalizan.  Rayos X demuestran la expansión del pulmón.  Pero su estado mental no mejora.  Consideramos intubarla, pero por ahora tolera el oxígeno y maneja secreciones.  La transferimos a la observación y consultamos a Intensivo.  Clara está vomitando.  No sabía que estaba embarazada.  Su HCG es 187,000.  ¿Molar?  Un ultrasonido demuestra un embarazo intrauterino normal.  Le damos una receta por0 prenatales, B6 y doxilamina.  Diana tiene cefalea y mialgias.  Su examen es insignificantico.  Diagnóstico: gripe.  Tratamiento: acetaminofén.  Melissa tiene 18 años.  Hace unos días fue mi paciente luego que la atropelló un carro.  No me recuerda, pero dice que sí.  Ahora tiene pancreatitis postraumática y está retorciéndose del dolor.  Morfina, líquidos, laboratorios y repetir TAC.  Todo regresa bien, y se siente mejor.  El equipo de Cirugía de Trauma la evalúa y recomienda descargarla a la casa con opioides.  Kristian tiene 12 años y una conjuntivitis.  Lo mandamos a la casa con antibióticos oftálmicos.  Tatiana tiene 41 años y ha estado bebiendo.  Ella también está gritando obscenidades y peleándose con todos.  Logra morder a una enfermera.  4 guardias la amarran.  Haloperidol, lorazepam, y a esperar que metabolice todo ese etanol.  La enfermera va a tener que reportarse y ser tratada en la Clínica Ocupacional.  Por un par de horas estaremos cortos.  Bárbara tiene 59 años y artritis del pulgar.  Hace unos días, su amiga le dio un masaje de mano “muy duro”.  Ahora la mano entera está hinchada.  No lo suficiente como para causar síndrome de compartimiento, pero si para indicar rayos X.  Le chequeamos la función de vasos sanguíneos, nervios, tendones.  Los rayos X demuestran artritis severa con leve subluxación de la primera articulación carpo-metacarpiana.  Llamo al cirujano de mano de turno para ver si es algo que tengo que reducir aquí y ahora.  Me dice que no, que la puede ver mañana en su clínica.  Saúl tiene 53 años y no ha parado de usar cocaína a pesar de 2 infartos y 3 stents coronarios.  Otra vez más viene con dolor de pecho.  Su ECG no ha cambiado, primera troponina normal y rayos X de pecho negativos.  Lo ingreso a Cardio, ya lo conocen.  José estaba trabajando en una cocina cuando se resbaló y se lesionó la espalda y rodilla.  Rayos X normales.  Receta por naproxeno y referencia a la clínica de Ortopedia.  Quiere una excusa para el trabajo.  Tengo que documentar este caso muy bien por si demanda a su empleador, no quiero que me llamen dentro de unos meses a dar una deposición para contestar preguntas.  Renata se quedó sorda del lado derecho.  Le duele.  Usa hisopos pero dice que eso no tuvo nada que ver.  Tiene otitis externa y media, y el tímpano perforado.  La regaño por usar hisopos y le receto antibióticos, con una referencia a la clínica de Otorrino.  Brenda tiene 67 años y algo que se llama “artropatía cerebral autosomal dominante con leucoencefalopatía”.  Lo tengo que googlear.  Le duele la cabeza.  Su examen neurológico es normal, su tomografía es negativa.  Gracias a Dios por los neurólogos.  La ingreso.  A Karla de 53 años le empezó un dolor de pecho luego de su sesión de hemodiálisis.  Su examen es normal.  Los laboratorios, EKG y rayos X negativos.  La ingreso a Cardio con consulta a Nefro.  Quiere morfina IV.  Lo siento, pero por reglas del hospital solamente puedo darle opioides orales.  Kassandra tiene dolor epigástrico.  Edad: 35, índice de masa corporal: 47.  Sus laboratorios regresan normales.  Ultrasonido de vesícula no muestra cálculos ni colecistitis.  Se siente mejor después de analgésicos y líquidos.  ¿Apendicitis? No creo.  La mandamos a la casa con ranitidina.  Noé tiene 71 años, iba manejando con su esposa pero sin cinturón de seguridad.  Se accidentaron y Noé fue expulsado del vehículo.  Lo encontraron tirado en la calle bajo la lluvia.  Despierto, pero desorientado.  Es un código trauma nivel 1.  Vía aérea y pulmones despejados.  Signos vitales normales aparte de taquipnea moderada.  Hematoma en temple derecha.  Ya viene con collar cervical, mojado porque fue colocado en la calle.  Tiene dolor en espina torácica.  Pero mueve todo.  Los rayos X nos sorprenden con contusiones pulmonares severas del lado derecho.  Y un neumotórax apical pequeño.  Le damos oxígeno por mascarilla y se va al tomógrafo con signos estables.  Mientras tanto viene otro código trauma.  Se llama Jairo, y se chocó.  Tiene 60 años y un golpe en la cabeza.  Actúa algo raro.  Ojalá sólo sea por todo el alcohol que ha estado bebiendo.  Su tomografía demuestra una fractura cervical estable, pero ninguna lesión intracraneal.  Lo ingreso a Intensivo de Trauma con consulta a Neurocirugía.  Noé regresa de tomografía.  Está peor.  Comienza a ponerse hipóxico a pesar de oxígeno al 100%.  A los pocos minutos, el radiólogo me llama.  Noé tiene una fractura cervical de C2 inestable, fracturas dorsales torácicas, fracturas bilaterales de la primera y segunda costillas, contusiones pulmonares masivas y el mismo neumotórax apical que por lo menos no ha crecido.  Le digo que por sus graves lesiones tenemos que dormirlo y ayudarle a respirar con una maquina.  Con miedo y esfuerzo, viéndome a los ojos me dice “ok”.  Serán sus últimas palabras.  El residente coloca el tubo endotraqueal e inicialmente Noé se estabiliza.  El cirujano le coloca un catéter intercostal anterior derecho para drenar el neumotórax ya que ahora está bajo presión aérea positiva.  Mientras tanto, vemos que Juana, con el neumotórax y el tubo intercostal en el cuarto vecino, no ha despertado.  El intensivista la quiere intubada, aunque continua manejando sus secreciones bien.  Inicialmente pienso en argumentar con el intensivista, pero entiendo perfectamente su preocupación.  Ya la familia se fue y no hay quien consienta para el procedimiento.  Pero eso no importa tanto.  Etomidato, succinilcolina, tubo endotraqueal y fentanil para sedación.  Todo sale bien.  Minutos más tarde, me llaman por el altavoz al cuarto de Noé.  Ahora está bradicárdico y a los pocos segundos desarrolla una taquicardia ventricular.  Lo choqueamos y empezamos RCP, epinefrina, amiodarona.  Ahora notamos que hay sangre en el catéter de toracostomía y en el tubo endotraqueal.  Mientras hacemos RCP, colocamos simultáneamente un tubo intercostal derecho y una línea subclavia derecha.  Continuamos administrando solución salina y le empezamos transfusión de sangre y plasma.  Lo recuperamos, pero no por mucho.  Pierde el pulso de nuevo.  Recomenzamos RCP.  Choqueamos otra vez.  Medicamentamos.  Ciclo tras ciclo.  Una hora se pasa.  Pregunto en voz alta: ¿alguien tiene alguna otra sugerencia o idea? ¿Alguien objeta la discontinuación de esfuerzos? Ni yo, ni el cirujano, ni los residentes, ni los estudiantes, ni los enfermeros, ni los técnicos dicen nada.  Tiempo de muerte: 1:03 am.  Su esposa es también una paciente.  Convocamos a sus 8 hijos a su cuarto.  Nos acompañan dos trabajadoras sociales, un capellán y 2 guardias de seguridad.  El residente les informa que su esposo y padre está muerto, siguiendo todas y cada una de las recomendaciones y guías para dar malas noticias.  De todas maneras, es un desastre.  Nos retiramos y terminamos de atender a los pacientes que nos quedan.  Tengo además que documentar todos los casos que vi hoy.  En esas estoy, cuando el Cirujano se me acerca y me pregunta si creo que su catéter intercostal mató a Noé.  No, le digo con toda sinceridad, considerando sus lesiones tan severas y su edad avanzada, su probabilidad de sobrevivir eran muy bajas.  Además, su deterioro hubiese sido muy diferente si hubiese sido causado por una complicación del catéter.  Espero haberlo podido convencer y haber aliviado su duda.  Nos quedamos con el residente documentando y el nú
mero de interrupciones gradualmente disminuye hasta desaparecer.  Siento como que estuvimos en las trincheras de alguna guerra juntos.  Pasamos una última lista de los pacientes que vimos hoy, evaluando lo que hicimos, por qué lo hicimos y que podríamos ha
ber hecho mejor.  Finalmente regreso a la casa a las 2:30 de la mañana.  Mi novia ya está dormida pero se despierta para cenar conmigo.  Me pregunta como estuvo el turno.  Como todas las noches, le digo que ok.

Acerca del Autor

Deja un comentario

Síncope – Vía Rápida

Dr. Andrés Acosta Residente de Medicina de Emergencias Perlas del Síncope...

Mi Experiencia: Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias

La experiencia de un médico general en el #IAEMC17

Mi Turno

(Editado de su publicación original) Anónimo Yo trabajo en una de las...

Las 7 Recomendaciones de ViaMedEm Para Cursar el Internado y No Morir en el Intento

Dr. Wilfredo Gómez Herrera Dr. Manrique Umaña McDermott Dr. Oscar Buitrago...