IVC

Wilfredo Gómez Herrera

Especialista en Medicina de Emergencias

Índice de Vena Cava Inferior en reanimación

Hablemos de reanimación…

Por mucho, la colocación de soluciones parenterales es la intervención terapéutica más frecuente en los Servicios de Emergencias. El uso indiscriminado de la mal llamada “solución fisiológica” (o peor aún “suero fisiológico”) puede convertirse en una intervención iatrogénica, pues el límite es muy delgado entre el beneficio y el daño. Todos conocemos sus efectos secundarios y aún así las utilizamos a diario aún cuando “yo sé doc que este paciente no necesitaba soluciones pero…”.

Una patología que con frecuencia nos lleva a administrar fluidos es la sepsis (definición 3.0, 2.1 ó 1.1/3, la que quiera); a todos los pacientes sépticos les administramos soluciones parenterales pero la evidencia muestra que solamente el 50% de los pacientes en sepsis mejoran el volumen sistólico (respondedores). Esto es equivalente a tirar una moneda al aire, sin embargo, no nos gusta el azar en la Medicina de Emergencias.

El concepto de respuesta a volumen (aumento del gasto cardiaco >10% luego de la administración de volumen) nos dice cuándo si administrar fluidos, pero desde mi punto de vista, el responder a quién no administrarlos es la información más importante. El deterioro de la lesión renal, distrés respiratorio, aumento en costos y tiempos de estancia así como aumento en la mortalidad, si sobre reanimamos a nuestro paciente, justifican este razonamiento.

Entonces, ¿cómo determinamos a quién administrar fluido en el paciente en sepsis u otra entidad como la hipovolemia, para potenciar nuestra intervención y disminuir los efectos secundarios?

Existen múltiples estrategias para decidir a quién si y a quién no, además de cuánto es suficiente. Ningún método es ciencia exacta y lamentablemente hay evidencia no concluyente sobre su utilidad en algunos casos. El uso de cada estrategia dependerá de la logística de cada centro donde usted se desempeñe; en algunos lugares habrá Swan-Ganz y en otros no habrá nada más que la clínica.

Los métodos de valoración macrocirculatoria, no invasiva, incluyen la valoración clínica (llenado capilar, signo de pliegue, prueba de ortostatismo, cuantificación de diuresis), el cálculo de la diferencia de pulso, el índice de shock e índice de shock modificado así como el cálculo del índice de vena cava inferior (IVCI) y la cuantificación de la fracción de eyección e índice cardiaco por ultrasonido a la cabecera del paciente. También podemos utilizar los métodos por bioimpedancia en este apartado.

Métodos macrocirculatorios invasivos incluyen la medición del gasto cardiaco por medio de termodilución, la variabilidad de volumen sistólico y la variabilidad de presión de pulso. Métodos microcirculatorios incluyen la medición de lactato, del déficit de base y de la saturación venosa central (ó saturación venosa mixta), el índice de extracción de oxígeno, entre otros.

La medición del Índice de Vena Cava Inferior (IVCI) es una medición rápida, poco costosa y disponible en los Servicios de Emergencias de los hospitales centrales y regionales. En la práctica es sumamente sencillo de aplicar. La principal ventaja del IVCI es la posibilidad de utilizarlo en aquellos escenarios donde la disponibilidad de métodos dinámicos e invasivos para la medición de parámetros hemodinámicos no está disponible y en aquellos pacientes en donde el tiempo de respuesta tiene que ser inmediato. Adicionalmente, puede ser repetido en forma seriada.

(DE-DI/DE)

Con la ayuda del transductor curvo (baja frecuencia) se realiza una visualización de la vena cava inferior en la región subxifoidea y se mide su diámetro en modo M, tanto en inspiración como en espiración, entre 1 y 3 cm por debajo de la entrada de la cava al atrio derecho. El diámetro espiratorio menos el inspiratorio entre el diámetro espiratorio nos dará el valor del índice (DE-DI/DE). Valores mayores de 0.5 en pacientes no ventilados y mayores de 0.12 en pacientes ventilados (valor predictivo positivo de 93% y valor predictivo negativo de 92%) diferencian a los pacientes respondedores de los no respondedores. Pruebas dinámicas con la medición del IVC basal primero y una segunda vez luego de la administración de 250-500 ml de cristaloide ó elevación pasiva de las piernas pueden mostrar cambios en el índice, sugiriendo también respuesta a volumen. Queda la interrogante si estas mediciones son válidas en el síndrome de hipertensión abdominal y la insuficiencia tricuspídea.

Un concepto importante es que la medición del IVCI no determina el estado de volemia en general y es mejor utilizado como un método para estimar la respuesta al volumen en aquellos pacientes con sospecha o diagnóstico de hipovolemia. Además, no se debe utilizar el IVCI como único método de estimación de respuesta y debe complementarse, en lo posible, con otros métodos para un control cruzado.

Una vez mostrada la respuesta a volumen procederemos a infundir la solución endovenosa de nuestra elección según las circunstancias clínicas del paciente. No olvidemos realizar una revaluación de parámetros hemodinámicos y de perfusión tisular luego de cada intervención que realicemos.

Por último, el uso del POCUS debe ser supervisado por asistente especialista entrenado siempre. No sólo ayudará con la interpretación de los resultados sino que ayudará a realizar un análisis desde una perspectiva adicional y guiará el esfuerzo de reanimación.

Recursos

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Muller L, Bobbia X, Toumi M, Louart G, Molinari N, Ragonnet B, et al. Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need for a cautious use. Crit Care. 2012 Oct 8;16(5):R188.

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