Hipotermia Accidental: ¡Más Cerca de lo que Pensamos!

Dr. Manrique Umaña McDermott

Especialista en Medicina de Emergencias

 

Son las 7 a.m. y recién inicia la jornada en el Servicio de Emergencias. Estás empezando a revisar qué quedó de la guardia cuando de inmediato ingresa esa llamada: “fue encontrado sin respuesta en un parque comunal, un masculino de alrededor de 50 años, conocido etilista.  Se documentó bradicárdico e hipotenso, y al iniciar la reanimación, hizo paro cardiorrespiratorio.  El ritmo fue actividad eléctrica sin pulso.  Se le dieron 3 ciclos de RCP, con lo que salió a ritmo sinusal.  Va de camino en una unidad de soporte avanzado y llega en unos 10 minutos.”

A la llegada al Servicio, el paciente se encuentra con un tubo endotraqueal colocado, ventilado con una bolsa de reanimación, una vía periférica en el brazo izquierdo con una solución cristaloide pasando a goteo rápido, con sus ropas húmedas, recortadas durante la atención inicial.  Está bradicárdico e hipotenso, y llaman la atención el aspecto de estado de indigencia y la piel marmórea, pero sobretodo el estar sumamente fría al tacto.

El ultrasonido al lado de la cama de reanimación solo evidencia algo de cardiodepresión.  Los gases arteriales, una acidosis metabólica profunda, con brecha aniónica elevada y un lactato muy elevado.  Hasta ahí nada fuera de lo usual en un paciente post-arresto, pero un electrocardiograma de 12 derivaciones muestra un cambio poco usual…

¿Estará nuestro paciente en hipotermia?

Hipotermia se define como una temperatura central (“core”) <35°C.  Se denomina accidental o primaria, aquella donde hay pérdida de calor, para diferenciarla de la secundaria donde lo que se alteran son la producción o la regulación del calor,  como ocurre en condiciones como infecciones graves, algunas intoxicaciones, trastornos endocrinológicos, etc.

¿Cómo perdemos calor en el medio ambiente?

Hay 5 mecanismos claramente establecidos.  La radiación, es por mucho, la causa más frecuente de hipotermia accidental.  L conducción y la convección son otros dos mecanismos, pero solo influyen cuando la ropa del paciente está mojada.  Por último, también se pierde calor por evaporación y durante la respiración.

¿Existe alguna forma de compensar esto?

Las respuestas fisiológicas del organismo a esta pérdida de calor y que buscan generar más, incluyen los el aumento del tono muscular, los temblores musculares, la vasoconstricción periférica y el aumento de la generación de calor por vía endocrinológica.  Lamentablemente estos mecanismos de compensación solo sirven por períodos cortos de tiempo.

¿Quiénes están en riesgo de sufrir hipotermia?

Obviamente, la exposición prolongada a ambientes con temperaturas frías aunados a una pobre preparación para afrontarlos, llevará a esta condición.  Adicionalmente están en mayor riesgo los niños pequeños y adultos mayores, los pacientes desnutridos y debilitados, los que utilizan fármacos vasodilatadores y algunas sustancias de abuso como el alcohol.

¿Qué manifestaciones tendrá el paciente?

En el sistema cardiovascular, es esperable ver bradicardia, hay vasocontricción periférica e hipotensión.  En el ECG, aparte de la bradicardia, hay prolongación del PR y del QT, puede haber fibriación atrial (con frecuencia de baja respuesta ventricular) y se pueden ver ondas J o de Osborn, que no son patognomónicas puesto que se ven en otras patologías y que son más frecuentes con temperaturas <32°C. Cuando la temperatura es <28°C, el riesgo de fibrilación ventricular es alto.

Neurológicamente, conforme baja la temperatura disminuye el estado de conciencia.  Se pueden ver amnesia, ataxia y disartria.  A temperaturas <30°C, las pupilas se ven dilatadas y el paciente semeja muerte encefálica.  Periféricamente hay aumento del tono muscular y temblores, que conforme se depleta el ATP o baja la temperatura, desaparecen.

Ventilatoriamente, baja la producción de CO2, aumenta el espacio muerto y habrá taquipnea por la acidosis metabólica.  Gastrointestinalmente va a haber cambios por disminución de la circulación esplácnica y hematológicamente va a presentarse coagulopatía.  Hay también poliuria.

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

Para realizarlo se debe medir la temperatura central, o sea que debe ser medida por vía rectal, intravesical o esofágica, no utilizando las mediciones convencionales.

Según la medida que se obtenga, la hipotermia se clasifica como:

  • Hipotermia leve: 35-32°C
  • Hipotermia moderada: 32-28°C
  • Hipotermia severa: <28°C

La temperatura más baja registrada en alguien que sobreviviera fue de 9°C.  De ahí que algunos subclasifiquen de 20-9°C como hipotermia profunda.

¿Y si no tengo cómo medirla?

Es claro que muchos servicios de emergencias no cuentan con los dispositivos necesarios para realizar estas mediciones.  Lo primero que se debe hacer es sospecharla.  Acto seguido y aunque su utilidad es debatible, uno podría tener una idea aproximada de la temperatura del paciente utilizando la escala Suiza, de la siguiente forma:

  • Estadio I: sin alteración de la conciencia y con temblores (35-32°C)
  • Estadio II: sin temblores pero con alteración de la conciencia (32-28°C)
  • Estadio III: inconsciente (28-24°C)
  • Estadio IV: muerte aparente (24-15°C)
  • Estadio V: muerte (<15°C)

Bueno, ya tengo el diagnóstico; ¿y el manejo?  Debido a que esta es una condición potencialmente letal, con frecuencia debemos iniciar con la reanimación.  Concomitantemente, se debe calentar al paciente, proceso que se divide en pasivo y activo, y este último en periférico y central.  Veamos cómo…

¿Cambian en algo el BLS y el ACLS convencionales)?

La respuesta es sí, si el paciente tiene una temperatura <30°C.

  • El pulso, por ser lento y haber hipotensión, puede ser difícil de palpar.  Se recomienda chequear hasta por un minuto o utilizar el ultrasonido al lado de la cama para valorar actividad cardiaca.  Si no hay por US o no se palpa en un minuto, considere iniciar RCP.
  • Movilice al paciente con temperatura <32°C con precaución, pues no hacerlo así podría desencadenar fibrilación ventricular.
  • Si hay fibrilación ventricular, administre hasta tres descargas con la energía máxima del aparato y no dé más descargas hasta que la temperatura sea >30°C.
  • Los fármacos como epinefrina no sirven en temperaturas <30°C, y de 30-35°C los intervalos de dosificación deben ser duplicados.
  • Los antiarrítmicos no suelen ser efectivos en estos escenarios, y en todo caso, el mejor antiarrítmico será recalentar al paciente.
  • La bradicardia sinusal es esperable.  No responde a atropina y si la temperatura es muy baja, tampoco lo hará a epinefrina.  Excepto estrictamente necesario, no intente colocar un marcapaso transvenoso porque en un miocardio irritable, podría desencadenar fibrilación ventricular.
  • “No se está muerto hasta estar caliente (>30°C) y muerto”

¿Ahora sí, cómo caliento al paciente?

En hipotermia leve, se puede realizar de forma pasiva: retirar de ambientes fríos y colocar en ambientes calientes, retirar prendas húmedas y secarlo, permitir la movilización y utilizar dispositivos de aislamiento como cobijas. Debe subir la temperatura de 0,5-2,0°C/hora.

En hipotermia más allá de moderada, se requerirá de calentamiento activo, que puede ser periférico con la utilización de cobijas térmicas, fuentes radiantes de calor o calentadores de aire, y centrales, que incluyen varias modalidades:

  • Las soluciones cristaloides endovenosas calentadas (42°C), que más que calentar, previenen la progresión del enfriamiento.
  • Calentamiento de cavidades: soluciones a 40°C en lavados a través de sondas naso/orogástrica, vesical, torácicas y/o peritoneales.
  • Gases inspirados calentados en el ventilador mecánico (40-45°C).
  • Calentamiento de sangre en by-pass con ECMO.

Referencias

  • Plaisier BR. Thoracic lavage in accidental hypothermia with cardiac arrest–report of a case and review of the literature. Resuscitation. 2005 Jul;66(1):99-104. Epub 2005 Apr 18. Review. PubMed PMID: 15993735.
  • Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1930-8. doi: 10.1056/NEJMra1114208. Review. Erratum in: N Engl J Med. 2013 Jan 24;368(4):394. PubMed PMID: 23150960
  • Guly H. History of accidental hypothermia. Resuscitation. 2011 Jan;82(1):122-5. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.09.465. Epub 2010 Oct 30. PubMed PMID: 21036455; PubMed Central PMCID: PMC3060344.
  • Epstein E, Anna K. Accidental hypothermia. BMJ. 2006 Mar 25;332(7543):706-9. Review. PubMed PMID: 16565126; PubMed Central PMCID: PMC1410860.

Recursos FOAM

  • https://canadiem.org/crackcast-e140-accidental-hypothermia/
  • https://emcrit.org/racc/severe-accidental-hypothermia/
  • https://lifeinthefastlane.com/ccc/hypothermia/

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