Hipertensión Arterial: ¿Tratar o No Tratar?

Jose-Miguel-AvatarMariella-AvatarDra. Mariella Garay R.   @mariellagarayr

Dr. José Miguel Muñoz M.   @JMm_MD

Residentes Medicina de Urgencias y Emergencias USS – Chile

Revisado por el Equipo de ViaMedEm

La Hipertensión Arterial (HTA) es una condición altamente prevalente en todo el mundo añadiéndole un riesgo significativo de enfermedad cardiovascular, renal y neurológica a quienes la padecen. De este gran número, aproximadamente un 30% tiene control y seguimiento adecuado, lo que produce gran cantidad de consultas a la sala de emergencias.

Toma-de-Presion-HipertensionPublicadas recientemente, las guías de manejo de hipertensión (2013 por la Joint National Committee) no abordan una definición de Hipertensión, sin embargo, se realiza una recomendación de umbral de tratamiento farmacológico para 2 grupos etarios, siendo el de pacientes mayores de 60 años, cifras mayores a 150/90 mmHg, y para individuos menores de 60 años un objetivo de 140/90 mmHg. Se clasifica como esencial (primaria) cuando el mecanismo fisiopatológico es desconocido (90% de los casos pertenece a esta categoría) y secundaria (cuando se conoce una causa especifica como: hipertensión renovascular, aldosteronismo primario, síndrome de cushing, feocromocitoma) la cual se presenta solamente en un 10% de los casos.

Durante años en la sala de emergencia se ha hablado de “Crisis Hipertensiva” para referirse a cifras tensionales muy elevadas (las cuales no tienen consenso); además dichas crisis se han dividido en “Emergencias” o “Urgencias” hipertensivas en función de la presencia o ausencia de daño a órganos blanco. Existen trabajos que respaldan el hecho que la “Urgencia Hipertensiva” (si quisiéramos llamarla así) es 4 veces más frecuente que las emergencias.

Urgencia Hipertensiva es aquella condición en la que el paciente presenta cifras tensionales elevadas estando asintomático y sin evidencia de daño en órgano blanco.

Emergencia Hipertensiva la presentan aquellos pacientes con cifras tensionales altas y además con evidencia de daño en órgano blanco como por ejemplo, encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, la eclampsia, evento cerebrovascular y/o disección aórtica. Cuando estas complicaciones son clínicamente evidentes o sospechadas, la evaluación y tratamiento debe iniciarse de manera expedita.

La Hipertensión por sí sola no debe conducir necesariamente una acción en el servicio de emergencia, pero debe obligar al médico a evaluar la estabilidad del paciente y recopilar información sobre las posibles causas y efectos. El dolor y la ansiedad pueden jugar un papel en la elevación de la PA y deben ser abordados antes de centrarse en el manejo de la presión arterial elevada. Los pacientes hipertensos deben ser evaluados para detectar signos o síntomas de daño de órgano blanco.

Después de esta rápida revisión de la literatura sugerimos fuertemente que el uso de palabras tales como “urgencia” 0 “crisis” NO SE UTILICE pues esto puede conducir al medico de emergencias a tratar agresivamente los pacientes en respuesta a la sensación de peligro inminente que estas asocian, si a esto sumamos la ansiedad del paciente que desconoce su patología, se podría convertir un Paciente “Estable Hipertenso” en un Paciente “Inestable Hipotenso”.

Aproximación Inicial

Cefalea-HipertensiónComo todo en medicina, inicialmente lo más importante es La Anamnesis y el Examen Físico, especialmente dirigido a descartar patologías de riesgo vital para el paciente (Cefalea con elementos de alarma, focalización neurológica, dolor torácico, dolor abdominal, disnea, etc.), en los cuales la hipertensión arterial será consecuencia de la patología intercurrente como respuesta fisiológica del organismo frente a la situación de estrés. Sin embargo, frecuentemente en el servicio de emergencias nos enfrentaremos a cuadros de menor gravedad que produzcan alzas de presión arterial como consecuencia del dolor, angustia e incertidumbre que produce estar en la propia sala de urgencia y emergencias.

¿Estudios Complementarios?

Cuando el cuadro clínico no es sugerente de situaciones complejas para el paciente, habitualmente se pasa a realizar exámenes de laboratorio y radiología para el estudio de la hipertensión. En relación a este tema, ¡TODO EXAMEN REALIZADO EN NUESTRO SERVICIO TIENE QUE SER PENSADO PARA CAMBIAR CONDUCTA EN NUESTRA TOMA DE DECISIONES!, y la interpretación de los resultados encontrados tienen que ser interpretados en el contexto del paciente.*

Es por esto, que para pacientes asintomáticos con cifras hipertensivas elevadas, el estudio con paquetes de exámenes (hemograma, perfil bioquímico, orina completa, ECG y radiografía de tórax) como habitualmente se procede en las urgencias, resulta en un alto costo en tiempo y de recursos tanto como para el paciente como para el sistema, sin mayores beneficios*. Sin embargo, existe un pequeño grupo de individuos que probablemente se beneficiaría de estudio de aclaramiento renal con creatinina, dado que podrían presentar una aparición o empeoramiento de insuficiencia renal*, pacientes con HTA asociados a edemas es un ejemplo de estos pacientes. El resto de los exámenes parecen ser inútiles y no soportados por la evidencia para ser realizados en el servicio de urgencias.

¿Tratar o… No Tratar?

Nuevamente, el mejor tratamiento para el paciente es la Educación; modificación de la dieta, estilo de vida y ejercicio equivale a la reducción de al menos un fármaco en el tratamiento de la HTA. Posterior a descartar las patologías potencialmente graves, identifiquemos y modifiquemos los desencadenantes (dolor, angustias, suspensión de medicamentos de uso habitual o drogas) y planifiquemos un seguimiento precoz por los sistemas de atención primaria.

Farmacos-HipertensionTodo lo que conocemos sobre los riesgos de la Hipertensión Arterial están dados por su cronicidad*. En este sentido, no está claro en la literatura en cuanto tiempo debemos “estabilizar” las cifras tensionales de nuestro paciente hipertenso, pero si sabemos que una disminución brusca de las cifras tensionales es contraproducente.

Es por esto que podemos establecer 2 escenarios. El paciente conocido hipertenso, en el cual el énfasis debiera darse en (educación) adherencia al tratamiento, cambio de estilos de vida y referir a atención primaria para evaluar necesidad de agregar algún otro antihipertensivo. El otro escenario es el paciente no conocido hipertenso con cifras tensionales elevadas (sobre 180/110), donde tenemos que evaluar la eventual adherencia a control ambulatorio, y si el paciente lo requiere, iniciar en la propia urgencia medicamentos de mantenimiento si nuestra red de atención ambulatoria no es eficiente. Pero recalcando, en ambos escenarios es prudente tratar el desencadenante (de los mencionados previamente), aún si éste no es evidente en el motivo de consulta.

NO debe esperarse la normalización de la Presión Arterial en el Servicio de Emergencias para el paciente hipertenso sin emergencia hipertensiva.

Por otra parte, cuando nos enfrentamos en un escenario en el que el paciente presenta un cuadro clínico de emergencia asociado a hipertensión arterial, la cual puede agravar el estado del individuo; es necesario tratar con antihipertensivos.

A continuación se detallan una lista de antihipertensivos útiles en ciertos escenarios clínicos:

Tabla Antihipertensivos

Como se mencionaba previamente, existen escenarios clínicos en los cuales el tratamiento se basa en la corrección de la Hipertensión arterial.

Las patologías emergentes más comunes por orden de prevalencia: (1) Infarto o Hemorragia Cerebral; (2) el Edema Agudo de Pulmón; (3) Encefalopatía Hipertensiva; (3) Insuficiencia Cardiaca Aguda; y (4) Disección Aórtica. La preeclampsia es otro estado hipertensivo asociado al embarazo con valores tensionales elevados, pero que el manejo general y otras opciones de tratamiento están asociados únicamente con esta condición.

Emergencias Neurológicas Hipertensivas

Stroke ó Evento Cerebrovascular Isquémico

Datos convincentes indican que bajar inmediatamente la presión arterial en pacientes con Evento Cerebrovascular Isquémico podría conducir a un empeoramiento neurológico. Sin embargo, el tratamiento antihipertensivo no es universalmente asociado con peores resultados. Se deberá disminuir la PA solamente si la PAS es mayor que 220 mm Hg o la PAD es mayor que 120 mm Hg. La rápida disminución de la presión arterial de valores menores a los mencionados podría resultar en hipoperfusión de la zona peri-infarto, resultando en la expansión del infarto. Se acepta la hipertensión “permisiva” durante 24-48 horas. En los pacientes que recibieron trombolíticos intravenosos o intrarteriales, se recomienda el control de la presión arterial más agresiva, manteniendo la PAS menor que 185 mmHg y la PAD menor que 105 mmHg, para evitar la conversión hemorrágica, utilizando labetalol ó nicardipino endovenosos.

Evento Cerebrovascular Hemorrágico

El EMCREG – International Hypertension Consensus Panel recomienda mantener la presión arterial media (PAM) menor que 130 mmHg para los pacientes con depresión del nivel de conciencia (GCS < 8) y menor que 110 mmHg para aquellos sin deterioro del nivel de conciencia, ambos durante las primeras 24 horas.

Hemorragia Subaracnoidea

En los pacientes con hemorragia subaracnoidea, la presión arterial objetivo óptimo es controvertido. Mientras que la presión arterial elevada puede producir hemorragia recurrente la disminución rápida de la presión arterial puede resultar en la reducción de la perfusión cerebral debido a vasoespasmo arteriolar que resulta en la isquemia cerebral. Mientras que algunos estudios sugieren mantener la presión arterial sistólica media un 15% por encima de la línea de base, otros sugieren enfoque más agresivo para mantener la presión arterial sistólica máxima 20% por debajo de la línea de base. En términos generales se recomienda mantener la PAS menor que 160 mmHg hasta la reparación del aneurisma o la aparición de vasoespasmo. El labetalol o nicardipino son buenos agentes de primera elección, ya que tienen un efecto mínimo en el flujo sanguíneo cerebral y no conducen a la hipoperfusión. El nimodipino se utiliza a menudo en la hemorragia subaracnoidea para prevenir el vasoespasmo arteriolar cerebral y por lo tanto mantiene la perfusión cerebral.

Emergencias Cardiológicas Hipertensivas

Síndrome Coronario Agudo

Hipertensión-CorazónEl objetivo del tratamiento es el de reducir gradualmente la presión arterial de los pacientes para optimizar la función cardiaca y aliviar los síntomas. Agentes como la nitroglicerina IV y labetalol IV (en ausencia de factores de riesgo de shock cardiogénico como taquicardia, índice del ST >15, PAS <110 mmHg, infarto de cara inferior) son buenas opciones; estos agentes son medicamentos que disminuyen la carga de trabajo cardíaco y mejorar significativamente los síntomas. Dado que los pacientes con isquemia cardíaca aguda son propensos a desarrollar disrritmias, labetalol tiene una ventaja teórica sobre otros agentes debido a su propiedad beta-bloqueante. El Nitroprusiato intravenoso es mejor evitarlo en este escenario ya que podría empeorar la isquemia debido al fenómeno de robo coronario.

Insuficiencia cardiaca congestiva y Edema Agudo de pulmón

La nitroglicerina es el agente preferido para el manejo de estas dos condiciones. Los estados de hipoperfusión sistémica, las cardiopatías dependientes de precarga y/o uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa, contraindican su uso. Labetalol y nicardipino están relativamente contraindicados en pacientes con disfunción sistólica, dado su efecto inotrópico negativo.

Insuficiencia Renal Aguda

El empeoramiento agudo de la función renal durante el manejo de las emergencias hipertensivas es un fenómeno común, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica. La estrategia recomendada es de 10-20% de reducción en la presión arterial media durante la primera hora o dos y luego más del 10-15% durante los próximos 6 a 12 horas. El fármaco ideal para usar en emergencias hipertensivas en pacientes con enfermedad renal crónica es controvertido. El nitroprusiato se utiliza a menudo; sin embargo, aumenta el riesgo de toxicidad del cianuro en los pacientes con insuficiencia renal. Fenoldopam (agonista dopamina) se ha demostrado que mejora la natriuresis, diuresis y el aclaramiento de creatinina en comparación con el nitroprusiato. En ausencia de este la Nitroglicerina es un fármaco aceptado.

Emergencia hipertensiva durante Embarazo

Preeclampsia, Eclampsia o Síndrome de HELLP

Se recomienda el tratamiento inicial con sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones. El parto es el tratamiento definitivo para la preeclampsia. Reducción inicial de la presión arterial a un rango seguro, teniendo mucho cuidado para evitar una caída brusca es importante para prevenir la hemorragia cerebral, sin comprometer el flujo sanguíneo cerebral. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan mantener la presión arterial sistólica entre 140-160 mm Hg y la presión arterial diastólica entre 90-105 mmHg. Nifedipino e Hidralazina orales se han utilizado tradicionalmente en la hipertensión inducida por el embarazo. Sin embargo, datos recientes sugieren que el uso de labetalol o nicardipina, parece ser seguro y eficaz.

Estados Hipertensivos secundario a catecolaminas o simpaticomiméticos

Más comúnmente debido a los siguientes tres escenarios clínicos: inhibidor de la monoaminooxidasa, el abuso de drogas como cocaína y feocromacitoma. El tratamiento se inicia con alfa-bloqueadores (fentolamina intravenosa) y los bloqueadores beta se añaden sólo si es necesario. Los bloqueadores beta nunca se debe comenzar primero por bloqueo de los receptores adrenérgicos periféricos vasodilatadores puede llevar teóricamente a la estimulación sin oposición de los receptores adrenérgicos alfa, lo que resulta en la elevación abrupta de la presión arterial.

En la hipertensión inducida por cocaína, el uso aislado de beta bloqueo aumenta la vasoconstricción coronaria, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El manejo se realiza con énfasis en hidratación y uso de benzodiacepinas.

¡Para Llevar A Casa!

Caricatura Paciente1. Hipertensión es habitual en el servicio de Emergencia, tanto como hallazgo y como motivo de consulta.

2. En lecturas de Presión Arterial >180/110 mmHg, sin evidencias de sufrimiento de órganos, la mejor conducta es buscar y tratar los desencadenantes. ¡NO BAJE LA PA EN EMERGENCIAS!

3. Si la elevación es asintomática, el estudio con exámenes de gabinete debe ser juicioso. Si va a estudiar con exámenes, estudiar con creatininemia.

4. Cuando hay evidencia de sufrimiento orgánico y presión arterial >180/110 mmHg, manejo con hipotensores debe ser dependiendo del cuadro clínico, generalmente de manera inmediata.

¡Para Leer!

MallidiJ, Penumetsa (2013) Management of Hypertensive Emergencies. J Hypertens 2: 117

Wainstein, Eduardo. Algunos Problemas del razonamiento médico en el proceso de diagnóstico. Papel de algunas heurísticas y posibles soluciones. Rev Med Chile 2009; 137: 1636- 1641

Hoekstra J, Qureshi A. Management of hypertension and hypertensive emergencies in the emergency department: the EMCREG-international consensus ecommendations. Ann Emerg Med. 2008;51(3):S1-S38

American College of Emergency Physicians – Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients in the Emergency Department With Asymptomatic Elevated Blood Pressure. Approved by the ACEP Board of Directors, February 6, 2013

McKinnon, Megan. Hypertension in the Emergency Department: Traet now, later, or not al all. Emergency Medicine Practice; june 2010, volumen 12, number 6

Paul A. James et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

Annals of Emergency Medicine. 2008;51(3 Suppl):s1-s38. http://www.sciencedirect.com/science/journal/01960644/51/3/supp/S

 

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  1. JM Febrero 6, 2015 Responder

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