Por Wilfredo Gómez Herrera @ViaMedEm
Especialista en Medicina de Emergencias
La Fibrilación Atrial (fibA) es una entidad que con relativa frecuencia involucra atención prioritaria en los Servicios de Emergencias (SEM). Los pacientes con fibA son hospitalizados 2 veces más y tienen 3 veces más admisiones múltiples que quienes no la portan. La hipertensión arterial (83%), enfermedad arterial coronaria (63%), dislipidemia (62%) y la insuficiencia cardiaca (51%) son las comorbilidades más frecuentes.
El tratamiento agudo en el SEM se enfoca claramente a la estabilización hemodinámica, control de síntomas y prevención de complicaciones propias de la fibA tales como el cardioembolismo. El abordaje clásico de monitoreo, oxígeno suplementario, acceso vascular y valoración del estado hemodinámico aplica desde luego en todos los pacientes mas no debe, de ninguna manera, limitarse solamente a esto. Durante situaciones de apremio, luego de las intervenciones agudas, se debe hacer una valoración clínica extensa y un trabajo diagnóstico de calidad.
Causas frecuentes de fibA
- Cardiopatía hipertensiva
- Miocardiopatía
- Enfermedad arterial coronaria
- Valvulopatías especialmente la enfermedad mitral
- Hipertiroidismo
- Pericarditis aguda
- Intoxicación por alcohol y tóxicos con efecto alfa
- Cirugía cardiaca
- Embolismo pulmonar
- Asociado a Síndrome de Wolf-Parkinson-White
El Paciente Inestable
Se debe administrar la Cardioversión Eléctrica (CE) como primera línea de tratamiento e inmediatamente en los pacientes con las siguientes características: alteración del estado de conciencia, angor, insuficiencia cardiaca aguda, hipotensión u otros datos clínicos de shock.
No se debe retrasar esta estrategia terapéutica y por lo tanto el médico de emergencias debe estar familiarizado con la técnica correcta, la preparación y el tratamiento posterior. El retrasar la CE debido al riesgo de cardioembolismo no se justifica en pacientes inestables. En estos casos la administración de heparina sódica 4000 Unidades endovenosas inmediatamente antes o durante la cardioversión puede disminuir la incidencia de esta complicación (más sobre la prevención de complicaciones tromboembólicas pronto).
La cardioversión eléctrica es el método terapéutico más rápido, seguro y efectivo. Puede ser salvador en pacientes inestables, preexitación con fibA y frecuencia ventricular (FV) sumamente rápida.
Al enfrentarnos a un paciente inestable debemos siempre hacernos la siguiente pregunta: ¿Es la fibA la responsable de la inestabilidad en este paciente? Generalmente FV menores a 160 lpm no producen inestabilidad hemodinámica y por lo tanto se debe pensar en el grupo de pacientes con patología concomitante y que predispone a inestabilidad (fibA permanente, sepsis, hipovolemia, embolismo pulmonar masivo, taponamiento pericárdico, tirotoxicosis, etc). En estos pacientes el disminuir la FV compensatoria podría llevar al paciente a más inestabilidad.
Recuerde siempre preguntarse si la frecuencia ventricular es la responsable de la inestabilidad o si hay alguna patología que está produciendo inestabilidad y taquicardia compensatoria
Energía de 100J tienen una tasa de cardioversión del 60% mientras que con 200J se obtiene un éxito del 90% (equipos bifásicos). Algunos factores para el fallo en la CE son: enfermedad concomitante (valvulopatía, tirotoxicosis), dilatación atrial izquierda, duración prolongada de la fibA, CE de baja energía y mala técnica de aplicación.
Si la CE es inefectiva y necesita dar una nueva descarga, ¡no olvide presionar el botón «Sincronizar» nuevamente! Esto evitará que el paciente reciba una descarga asincrónica (desfibrilación). Algunos equipos no vuelven a la configuración previa automáticamente.
No le tema a la electricidad, en Medicina de Emergencias es nuestra gran compañera de trabajo. Recuerde apoyarse en el emergenciólogo en todo caso de fibA con inestabilidad.
La fibA es una manifestación y no una enfermedad por sí sola
Los efectos secundarios de la CE son en su mayoría debidos al uso de fármacos sedantes o fármacos antidisrrítmicos y no a la electricidad por sí misma, por lo que debemos ser cuidadosos en el uso de fármacos y no excedernos de las dosis recomendadas.
Por último, el recuerde que la fibA es una manifestación de y no una enfermedad por sí sola, por lo tanto es imprescindible la búsqueda de las causas de fibA aguda en TODOS los casos ya que el tratamiento específico será dirigido a la patología causal. Este trabajo diagnóstico DEBE iniciar en el SEM y concluirse según los recursos de cada centro.
Bibliografía
Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham heart study. JAMA. 1994;271(11):840-844.
Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729-767.
Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an international randomized, double-blind multicenter trial. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):1956-1963.
Recurso Adicional
Recent Onset AFib – Argument for ED Cardioversion por Anand Swaminathan @EMSwami
Cardiogenic shock following cardioversion of atrial fibrillation por Josh Farkas @PulmCrit
Dr, excelente su blog, es una gran ayuda.Quiero consultar respecto a que usa o recomienda Ud como analgesia-sedación previo a una cardioversión. Si el paciente está inestable, hipotenso, tal vez fentanyl-propofol no sería adecuado.. o sería útil ketamina,o ketofol. Saludos atte.
Hola Rodrigo. ¡Muchas gracias por apoyarnos y participar! La presentación de un paciente inestable tiene varias connotaciones, podríamos estar ante un paciente en extremis pero no en PCR donde la CE debe ser aplicada sin demora por lo que (aunque no muy elegante) esta debe realizarse antes de la colocación de los fármacos (probablemente lo más acertado en esta situación sea la colocación de una vía intraósea, accesos periféricos o centrales tienden a tomar mucho tiempo). Si este no es el caso afortunadamente tenemos opciones interesantes: 1- La primera intervención que recomiendo es administrar volumen previo/concomitante a la medicación, esto ayudará al llenado telediastólico a hacer su trabajo durante el periodo de latencia y posterioriormente durante el periodo de aturdimiento miocárdico. 2- Etomidato/Fentanyl da un periodo muy corto de disociación y relajación muscular suficiente para realizar el procedimiento. El uso de Fentanyl a dosis menores a 10 mcg/kg tiene un perfil hemodinámico noble en comparación con otros opioides. 3- Ketamina sola genera disociación suficiente con presentación del «drive» respiratorio además de tener poco efecto hemodinámico (pocos pacientes requerirán una dosis de midazolam posterior o durante el despertar) 4- Ketofol (Ketamina 10 mg/ml + Propofol 10 mg/ml) es la tendencia actual en los SEM para sedación durante procedimientos en general. Lo interesante de esta combinación para el paciente inestable es que el efecto de la Ketamina sobrecompensa el efecto hemodinámico del propofol. 5- En caso de que se presente deterioro hemodinámico durante la administración de fármacos o posterior a la CE la administración de vasopresores en dosis «push» es salvadora mientras se revierte la causa de la fibA, se termina de pasar volumen y se termina de preparar los vasopresores en infusión. La mejor opción en estos casos me parece que es la Fenilefrina. 6- Propofol solo, Propofol/Fentanyl ó Midazolam/Fentanyl probablemente no sean la mejor elección y no lo recomiendo en esta situación.
Buenos días Dr, muchas gracias por sus constantes y valiosos aportes que son de gran ayuda para nosotros los médicos generales que trabajamos en el SEM de hospitales rurales donde nos es difícil acudir a charlas de actualización médica continua.
La forma de darnos las gracias Minor es esforzándote cada día porque tus pacientes reciban la mejor atención, estudiando y haciendo cada día la diferencia donde trabajas. Aquí estaremos aún, muchas gracias a ti mas bien por tu apoyo.
Dr Buenos días. Excelente tema. De gran incidencia en el servicio de ambulancia.
Muchas gracias Francisco. Si trabajas en prehospitalario me gustaría escuchar tu opinión sobre las particularidades del manejo de la FibA en este escenario. Seria muy interesante. Saludos
Hola Doctor, con gusto.
Años después volví a encontrar el post.
El manejo prehospialario va muy arraigado a los algoritmos de la AHA.
El porcentaje de pacientes con fibA es elevado, y rara vez es causa de consulta. Sin embargo se han dado casos donde a raíz de ésta hay una inestabilidad hemodinámica franca; que en dado caso se trata con CE sincrónica. En otros casos he evidenciado que muchas veces la FV aumenta de manera compensatoria a alguna pérdida de volumen y tiende a solventar tras administrar solución salina IV en el paciente a dosis de 2-4cc/kg cuando no exista contraindicaión para ello.
En nuestro servicio manejamos ketamina, también contamos con acceso vascular intraóseo.