Fibrilación Atrial: El Paciente Inestable

Avatar Wilfredo GómezPor Wilfredo Gómez Herrera   @ViaMedEm

Especialista en Medicina de Emergencias

La Fibrilación Atrial (fibA) es una entidad que con relativa frecuencia involucra atención prioritaria en los Servicios de Emergencias (SEM). Los pacientes con fibA son hospitalizados 2 veces más y tienen 3 veces más admisiones múltiples que quienes no la portan. La hipertensión arterial (83%), enfermedad arterial coronaria (63%), dislipidemia (62%) y la insuficiencia cardiaca (51%) son las comorbilidades más frecuentes.

El tratamiento agudo en el SEM se enfoca claramente a la estabilización hemodinámica, control de síntomas y prevención de complicaciones propias de la fibA tales como el cardioembolismo. El abordaje clásico de monitoreo, oxígeno suplementario, acceso vascular y valoración del estado hemodinámico aplica desde luego en todos los pacientes mas no debe, de ninguna manera, limitarse solamente a esto. Durante situaciones de apremio, luego de las intervenciones agudas, se debe hacer una valoración clínica extensa y un trabajo diagnóstico de calidad.

Causas frecuentes de fibA

  • Cardiopatía hipertensiva
  • Miocardiopatía
  • Enfermedad arterial coronaria
  • Valvulopatías especialmente la enfermedad mitral
  • Hipertiroidismo
  • Pericarditis aguda
  • Intoxicación por alcohol y tóxicos con efecto alfa
  • Cirugía cardiaca
  • Embolismo pulmonar
  • Asociado a Síndrome de Wolf-Parkinson-White

El Paciente Inestable

Se debe administrar la Cardioversión Eléctrica (CE) como primera línea de tratamiento e inmediatamente en los pacientes con las siguientes características: alteración del estado de conciencia, angor, insuficiencia cardiaca aguda, hipotensión u otros datos clínicos de shock.

No se debe retrasar esta estrategia terapéutica y por lo tanto el médico de emergencias debe estar familiarizado con la técnica correcta, la preparación y el tratamiento posterior. El retrasar la CE debido al riesgo de cardioembolismo no se justifica en pacientes inestables. En estos casos la administración de heparina sódica 4000 Unidades endovenosas inmediatamente antes o durante la cardioversión puede disminuir la incidencia de esta complicación (más sobre la prevención de complicaciones tromboembólicas pronto).

La cardioversión eléctrica es el método terapéutico más rápido, seguro y efectivo. Puede ser salvador en pacientes inestables, preexitación con fibA y frecuencia ventricular (FV) sumamente rápida.

CardiodesfibriladorAl enfrentarnos a un paciente inestable debemos siempre hacernos la siguiente pregunta: ¿Es la fibA la responsable de la inestabilidad en este paciente? Generalmente FV menores a 160 lpm no producen inestabilidad hemodinámica y por lo tanto se debe pensar en el grupo de pacientes con patología concomitante y que predispone a inestabilidad (fibA permanente, sepsis, hipovolemia, embolismo pulmonar masivo, taponamiento pericárdico, tirotoxicosis, etc). En estos pacientes el disminuir la FV compensatoria podría llevar al paciente a más inestabilidad.

Recuerde siempre preguntarse si la frecuencia ventricular es la responsable de la inestabilidad o si hay alguna patología que está produciendo inestabilidad y taquicardia compensatoria

Energía de 100J tienen una tasa de cardioversión del 60% mientras que con 200J se obtiene un éxito del 90% (equipos bifásicos). Algunos factores para el fallo en la CE son: enfermedad concomitante (valvulopatía, tirotoxicosis), dilatación atrial izquierda, duración prolongada de la fibA, CE de baja energía y mala técnica de aplicación.

Si la CE es inefectiva y necesita dar una nueva descarga, ¡no olvide presionar el botón “Sincronizar” nuevamente! Esto evitará que el paciente reciba una descarga asincrónica (desfibrilación). Algunos equipos no vuelven a la configuración previa automáticamente.

No le tema a la electricidad, en Medicina de Emergencias es nuestra gran compañera de trabajo. Recuerde apoyarse en el emergenciólogo en todo caso de fibA con inestabilidad.

La fibA es una manifestación y no una enfermedad por sí sola

Los efectos secundarios de la CE son en su mayoría debidos al uso de fármacos sedantes o fármacos antidisrrítmicos y no a la electricidad por sí misma, por lo que debemos ser cuidadosos en el uso de fármacos y no excedernos de las dosis recomendadas.

Por último, el recuerde que la fibA es una manifestación de y no una enfermedad por sí sola, por lo tanto es imprescindible la búsqueda de las causas de fibA aguda en TODOS los casos ya que el tratamiento específico será dirigido a la patología causal. Este trabajo diagnóstico DEBE iniciar en el SEM y concluirse según los recursos de cada centro.

 

Bibliografía

Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham heart study. JAMA. 1994;271(11):840-844.
Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729-767.
Page RL, Kerber RE, Russell JK, et al. Biphasic versus monophasic shock waveform for conversion of atrial fibrillation: the results of an international randomized, double-blind multicenter trial. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):1956-1963.

Recurso Adicional

Cardioversión Sincrónica

Recent Onset AFib – Argument for ED Cardioversion por Anand Swaminathan @EMSwami

Cardiogenic shock following cardioversion of atrial fibrillation por Josh Farkas @PulmCrit

Acerca del Autor

6 Comentarios

  1. rodrigo Noviembre 22, 2014 Responder
    • Wilfredo Gomez Herrera Noviembre 25, 2014 Responder
  2. Minor Valverde Naranjo Febrero 10, 2015 Responder
    • Wilfredo Gómez Febrero 10, 2015 Responder
  3. Francisco Mora Septiembre 16, 2015 Responder
    • Wilfredo Gómez Herrera Septiembre 16, 2015 Responder

Responder a Wilfredo Gomez Herrera Cancelar respuesta

Mi Turno
Las 7 Recomendaciones de ViaMedEm Para Cursar el Internado y No Morir en el Intento
Manejo No Farmacológico de la TSV
Catástrofes Aórticas