Evaluación Integral del Paciente Geriátrico: La Hora de la Verdad…

Avatar Alejandro MoyaAlejandro Moya Álvarez   @alemoyaal

Especialista en Medicina de Emergencias

Cada día, nuestros Servicios de Emergencias (SEM) están recibiendo una mayor cantidad de pacientes adultos mayores producto del crecimiento poblacional y la mejoría en las condiciones de salud de los últimos 50 años. Sin embargo, a pesar de que sabíamos que iba a ser necesario preparar nuestros servicios para lograr atender de manera efectiva esta tendencia, solo muy pocos SEM han logrado adaptarse a este cambio. Es por esto, y a raíz de una demanda creciente por parte de la población adulta mayor en los últimos años que se ha introducido un nuevo concepto en la terminología de los SEM. Este concepto es el de la Medicina de Emergencias Geriátricas, una subespecialidad de la medicina de emergencias dedicada exclusivamente a buscar la manera más adecuada de brindar no solamente las condiciones optimas para la estancia de los pacientes adultos mayores, sino también una subespecialidad basada en la necesidad de una evaluación correcta a este grupo tan vulnerable.

Lamentablemente, en la actualidad los adultos mayores que son trasladados a los SEM se encuentran con una problemática logística y de infraestructura significativa. Los problemas más frecuentes a los que se enfrenta esta población son los siguiente:

1. Servicios de Emergencias sobresaturados.

2. Poco tiempo para la recolección de datos en la anamnesis.

3. Imposibilidad de una movilización rápida de los pacientes dentro del servicio.

4. Instalaciones físicas que no cumplen los requerimientos mínimos acorde a sus necesidades.

5. Poco conocimiento por parte del personal sobre la fisiología del envejecimiento y sus repercusiones en la presentación clínica de enfermedades agudas.

6. Inadecuadas evaluaciones médicas que suponen una alta tasa de subdiagnóstico de patologías tales como delirio, demencia y depresión así como la ausencia de herramientas que permitan la identificación de factores de riesgo para caídas, abuso, inmovilidad, desnutrición, combinaciones farmacológicas potencialmente mortales y la prevención de efectos adversos a corto plazo.

Los adultos mayores se enfrentan cada día a un ambiente hostil en los servicios de emergencias, las limitaciones en tiempo e infraestructura los convierten en una población vulnerable y con una alta tasa de reconsultas

Adulto-Mayor-SillaNo todos los paciente adultos mayores tienen múltiples problemas médicos (tenemos un sesgo de evaluación en base a lo que vemos diariamente en el trabajo). Esto hace que se haya desarrollado un concepto de conformismo a la hora de evaluar y tratar a este grupo, bajo la falsa creencia de que ya hay poco o nada que hacer. Sin embargo, es evidente que necesitamos prepararnos mejor, no solo para dejar esos conceptos atrás sino tambien para identificar  las necesidades, temores y peticiones de nuestros adultos mayores. Con esto en mente, hay un movimiento que apoyamos en ViaMedEm al 100% y que se orienta hacia el desarrollo de un ‘Departamento de Emergencias Geriátrico’ basado en las tendencias de crecimiento de la población geriátrica  y en varios estudios que han encontrado que aplicando estrategias amigables, sencillas y fáciles de ejecutar no solamente se ha logrado reducir la tasa de ingresos de los pacientes geriátricos, sino que además se ha mejorado la identificación de factores de riesgo para patologías propias de este grupo etéreo tales como delirio, depresión, demencia, caídas y riesgo social (abandono y agresión).

Reconociendo la Presencia de Fragilidad en el Adulto Mayor

Un consenso sobre la definición de fragilidad publicado en el Journal of American Medical Directors en el año 2013 establece que el término fragilidad del adulto mayor se define como un síndrome médico con múltiples causas y factores que se caracteriza por una disminución de la fuerza, rendimiento físico y una reducción de la función fisiológica que incrementa en el individuo la vulnerabilidad a la dependencia y/o a la muerte. El diagnóstico definitivo del síndrome de fragilidad del adulto mayor es realizado usualmente por los médicos especialistas en geriatría y puede ser basado en una serie de modelos de identificación bien validados; tres de los más conocidos son: el modelo fenotípico de fragilidad, la escala de fragilidad y el indice de fragilidad de Rockwood. Sin embargo los médicos de emergencias debemos reconocer la presencia de fragilidad en el adulto mayor mediante la aplicación de una o dos herramientas muy fáciles de aprender.

Identificar la presencia de fragilidad en el adulto mayor es fundamental para adelantarse a situaciones adversas propias de esta población

Modelo Fenotípico

Adulto-Mayor-PensamientoSi no se cumple con ningún criterio el paciente debe ser considerado libre de fragilidad, un paciente con 1-2 criterios debe ser considerado en un estado de pre-fragilidad y aquel que cumpla con más de tres criterios será un Adulto Mayor Frágil. Estos criterios son:

1. Pérdida no intencional de peso (mas de 10 libras en los últimos 12 meses).

2. Cansancio persistente.

3. Debilidad.

4. Lenta velocidad al caminar.

5. Bajo umbral de resistencia para la actividad física.

La Escala de Fragilidad

Es otra herramienta de screening rápida, fácilmente realizable en el área de emergencias y que brinda una amplia información capaz de orientarnos en el diagnóstico de síndrome de fragilidad. Nuevamente la presencia de tres o más criterios confirman el diagnóstico y la presencia de 1-2 criterios nos orienta a considerar a este adulto mayor en un estado de pre-fragilidad.

Fatigue: ¿Se siente usted fatigado?

Resistence: ¿Puede subir mas de un piso por las gradas y sin ayuda?

Aerobic: ¿Puede caminar más de una cuadra?

Illnesses: ¿Tiene usted más de 5 enfermedades?

Loss of weight: ¿Ha perdido más de 5% del peso corporal en los últimos 6 meses?

El Acercamiento a los Pacientes Geriátricos en el SEM: El Abordaje Integral

El abordaje integral del adulto mayor en el servicio de emergencias debe incluir la evaluación de cuatro dimensiones fundamentales: la funcional, la social, la cognitiva y la médica

Es importante reconocer que el abordaje del paciente geriátrico en el SEM no puede ni debe ser igual al abordaje de los pacientes adultos jóvenes. Es claro que el enfoque debe variar en busca de los llamados grandes síndrome geriátricos (caídas, inmovilización, depresión, úlceras por presión, síndrome demencial, abandono y negligencia, etc) cuya presencia ha demostrado aumentar la mortalidad de manera significativa en el contexto de una patología aguda sobreañadida. El enfoque global del paciente geriátrico (conocido como Abordaje Geriátrico Integral del Servicio de Emergencias) debe incluir cuatro dimensiones básicas a saber: la dimensión funcional, la social, la cognitiva y la médica.

La Evaluación Funcional

Índice de Barthel para Evaluación Funcional

Índice de Barthel para Evaluación Funcional

Índice de Katz para Evaluación Funcional

Índice de Katz para Evaluación Funcional

Una correcta evaluación funcional esta destinada a determinar de manera objetiva la capacidad de los pacientes para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) así como las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Como ABVD conocemos a todas aquellas actividades que el paciente realiza en los primeros 20 minutos de su día (transferencia, ir al baño, bañarse, vestirse, alimentarse, y la continencia) mientras que las AIVD son las cosas que se han aprendido a hacer conforme se va creciendo  (comidas, limpieza de la casa, toma de medicinas, las finanzas, la conducción/transporte, compras, teléfono/tecnología). En la actualidad existen varias escalas que podrían ser utilizadas para determinar el grado de dependencia para la realización de estas actividades por parte de los pacientes adultos mayores; la más utilizada es la escala de Barthel aunque también la escala de Katz podría ser útil para este propósito.

La Evaluación Social

Adulto-Mayor-MaltratoLa evaluación social se centra en el apoyo que recibe el paciente, tanto de la comunidad como también de sus familiares. Además es importante mencionar en este punto que la precariedad social, el abandono y el maltrato son frecuentes en el adulto mayor, y esto se traduce en una mayor incidencia de enfermedades, sobre todo infecciosas. Asimismo, muchas enfermedades conllevan una alta tasa de discapacidad (por ejemplo la ECV) lo que acarrea implicaciones sociales y alteraciones del hábitat de esta población. Por otra parte la alta incidencia de maltrato, abandono y despreocupación por las necesidades básicas diarias de los adultos mayores hacen necesario identificar la presencia de marcadores de maltrato como lo son: equimosis en diferentes etapas de resolución, presencia de úlceras de decúbito, presencia de un familiar (sobre todo uno cercano) constantemente con la paciente y que responde por el/ella cuando se realiza el interrogatorio y la evidencia de desnutrición, lo que supone necesario un abordaje multidisciplinario involucrando al servicio de trabajo social de manera inmediata. Por último pero no menos importante, es el identificar las condiciones socioeconómicas que rodean a estos pacientes con el fin de determinar si cuenta con las facilidades necesarias para subsistir de una manera digna. Una forma rápida y bastante adecuada de identificar la presencia de una buena red de apoyo familiar es preguntarle al paciente: “Señor(a), si algo malo le llegara a pasar, ¿a quién llamaría?”

La Evaluación Cognitiva

Evaluacion-CAMLa evaluación cognitiva incluye la aplicación de dos herramientas. Una de ellas es el Confusión Assesment Method (CAM) la cual  permite detectar la presencia de Delirio, patología altamente prevalente en esta población y que se asocia de manera directa con la mortalidad (cada día que un adulto mayor pasa en delirio en el SEM, la mortalidad aumenta un 7%) y la otra escala a aplicar es la mini-Cog que permite identificar de manera muy efectiva la presencia de demencia. La escala mini-Cog se puede realizar rápidamente y debe ser considerado un signo vital más durante la evaluación de un paciente geriátrico en el SEM. Si el resultado de este test es anormal, se debe realizar una nueva evaluación, esta vez utilizando el mini mental de Folstein. La depresión es una patología con una incidencia sorprendente; el adulto mayor tiene la tasa de suicidios mas alta, lo que hace fundamental la identificación temprana y evaluación adecuada de cualquier signo que nos haga sospechar la presencia de esta enfermedad. En estos casos, una escala validada para la detección de depresión en los SEM es la escala de Yesavage.

Mini-Cog-PuntajeMini-Cog-Puntaje-Relojes

 

Escala de depresión geriátrica de Yesavage: Cuestionario corto

Escala-de-YesavageEscoja la respuesta adecuada según cómo se sintió usted la semana pasada:

1. ¿Está usted básicamente, satisfecho(a) con su vida? SI / NO

2. ¿Ha suspendido usted muchas de sus actividades e intereses? SI / NO

3. ¿Siente usted que su vida esta vacía? SI / NO

4. ¿Se aburre usted a menudo? SI / NO

5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI / NO

6. ¿Tiene usted miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI / NO

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI / NO

8. ¿Se siente usted a menudo indefenso(a)? SI / NO

9. ¿Prefiere usted quedarse en la casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI / NO

10. ¿Con respecto a su memoria: ¿Siente usted que tiene más problemas que la mayoría de la gente? SI / NO

11. ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento? SI / NO

12. ¿De la forma de cómo se siente usted en este momento, ¿Se siente usted inútil? SI / NO

13. ¿Se siente usted con mucha energía? SI / NO

14. ¿Siente usted que su situación es irremediable? SI / NO

15. ¿Piensa usted que la mayoría de las personas están en mejores condiciones que usted? SI / NO

Las respuestas en negrita y cursiva indican depresión. Se debe asignar 1 punto por cada respuesta en negrita. Un puntaje > 5  es altamente sugestivo de la presencia de depresión por lo que se sugiere dar un seguimiento multidisciplinario a corto plazo y un puntaje ≥ 10 puntos es casi siempre un indicador de depresión lo que amerita valoración especializada inmediata.

La Evaluación Médica

En el adulto mayor las presentaciones atípicas de enfermedades comunes es lo típico

Adulto-Mayor-DepresionLa evaluación física es algo que ya hacemos bastante bien. Básicamente se centra en la adecuada recolección de datos acerca del padecimiento actual y se basa en la necesidad de recordar constantemente que en el adulto mayor lo atípico es lo típico, por lo que es altamente posible que patologías de alto riesgo se presenten al SEM como un grupo de signos y síntomas sin sentido o sin una unión sindrómica clara. Además, es indispensable hacer un buen trabajo al realizar la comprobación de los medicamentos prescritos y las interacciones de estos, ya que muchas veces estas interacciones medicamentosas pueden explicar el padecimiento actual del paciente!. ViaMedEm sugiere fuertemente que cada SEM cuente con una copia en los consultorios de atención directa de los criterios de BEER (las puede encontrar aquí: http://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/american-geriatrics-society-updated-beers-criteria-for-potentially-inappropriate-medication-use-in-older-adults/CL001), los cuales serán de gran ayuda para identificar aquellos medicamentos que están contraindicados en el adulto mayor así como las posibles interacciones medicamentosas de los fármacos comúnmente recetados en esta población.

Algunos Escenarios Específicos

Los adultos mayores tienen la mayor tasa de mortalidad por mal diagnóstico en el SEM. La mayoría de estas muertas fueron secundarias a presentaciones atípicas de enfermedades comunes y posteriormente fueron consideradas muertes prevenibles.

También hay algunas situaciones específicas que requieren de una identificación y una evaluación adicional en el paciente geriátrico:

¿Su paciente tiene problemas de movilidad?

A menudo los pacientes geriátricos pueden tener problemas de movilidad después de una lesión menor o en el contexto de enfermedades crónicas tales como la artritis o la artrosis. Considere la posibilidad de la realización de una “prueba de levantarse y andar” o prueba TUG (Timed up and go test). Este examen mide el tiempo que una persona tarda en levantarse de una silla, caminar tres metros, girar, caminar de regreso a la silla y sentarse. Durante la prueba, es necesario que la persona lleve su calzado regular colocado de manera adecuada y que utilice cualquier ayuda para la movilidad que sea necesario y ya utilizada de previo (ej. un bastón).

Aquellas pruebas que se realicen en diez segundos o menos indican que la movilidad para ese paciente es normal, de 11 a 20 segundos se considera que la prueba se encuentra dentro de límites normales para los pacientes adultos mayores frágiles y discapacitados, y más de 20 segundos significa que la persona necesita ayuda externa e indica la necesidad de un nuevo examen, esta vez más minucioso así como una intervención temprana. Un tiempo de 30 segundos o más sugiere que la persona puede ser propenso a las caídas. Por otra parte, con el fin de simplificar el resultado de la prueba podríamos afirmar que un valor de corte práctico recomendado para el TUG es de 12 segundos. Para aquellos pacientes cuya prueba resulta con un algún grado de problema de movilidad, una interconsulta previa al egreso podría ser de gran beneficio ya que los pacientes podrían ser incluidos en un programa de rehabilitación y terapia física. Además, si van a ser dados de alta y se identifica que requerirán ayuda en casa durante un par de días, se vuelve necesario la educación en el servicio de emergencias, de un cuidador capaz de entender las instrucciones y disipar las dudas existentes sobre los cuidados necesarios que este paciente necesitará durante su periodo de recuperación. 

¿Tiene el paciente factores de riesgo de caídas?

Las caídas es una causa bastante frecuente de consulta en el SEM; la morbilidad que acarrea esta consulta hace necesario que las estrategias de manejo de esta patología estén dirigidas hacia la identificación del riesgo y la prevención y no hacia el enfoque curativo. Es importante entonces identificar la presencia de factores de riesgo para caídas, los cuales enumeramos a continuación:

1. Disminución de la agudeza visual y trastornos de la audición

2. Transtornos del equilibrio tales como vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

3. Disminución de la propiocepción y la presencia de trastornos cognitivos

4. Debilidad muscular y secuelas físicas de enfermedades crónicas

5. Polifarmacia

6. Depresión, enfermedad de Parkinson

7. Arritmias

8. Desnutrición, ingesta de alcohol

9. Hipotensión ortostática y síndromes infecciosos agudos

10. Problemas de infraestructura: gradas, baja intensidad de la luz, presencia de alfombras, etc

Si se logran identificar factores de riesgo para caídas, se debe involucrar a los servicios de asistencia social, y a la unidad de visita domiciliar quienes están en la obligación de visitar la casa del paciente con el fin de determinar qué mejoras se pueden hacer a la misma para reducir el riesgo (es decir, barras de ducha, asientos de baño, colocación de antideslizantes, la eliminación de alfombras, etc.). Si se identifican otros factores o la imposibilidad económica de efectuar las remodelaciones sugeridas , entonces el paciente deberá ser referido para  Evaluación Geriátrica formal.

¿Su paciente tiene problemas geriátricos complejos?

Los pacientes con polifarmacia inadecuada, la demencia, la depresión severa y el riesgo inminente de caídas no pueden ser derivados a la consulta externa, estos requieren admisión para una valoración geriátrica integral a fondo. Antes de la interconsulta, es necesario recoger toda la información posible disponible por parte no solo del paciente sino de los familiares más cercanos  y además solicitar sus registros médicos con el fin de presentar la mayor cantidad de información al interconsultante (Geriatría) . 

¿Se pueden prevenir los eventos médicos futuros?

La identificación del riesgo, las temibles 3 D (Delirio, Depresión, Demencia) y  la prevención temprana es el futuro de los departamentos de emergencia geriátrica. En la actualidad se están desarrollando herramientas para identificar a las personas mayores que se encuentran en riesgo (el cuestionario el ISAR: Identification of Seniors At Risk) y determinar las intervenciones apropiadas (SEISAR): Una puntuación de 2 o más en el cuestionario el ISAR sugiere necesidad de intervención y pide una nueva evaluación con el SEISAR (Systematic Evaluation and Intervention for Seniors At Risk Tool) para determinar que las intervenciones planteadas, con el fin de disminuir el riesgo, sean realizadas de manera oportuna y en los sitios de atención médica adecuada (emergencias, consulta externa y/o  hospitalización) .

En conclusión podríamos afirmar que la población geriátrica que hace uso de los SEM va a seguir aumentando de una manera exponencial en los próximos años. Esta población tiene necesidades únicas que, históricamente, no han sido bien tratadas en el nuestros servicios. Este post esbozó un enfoque básico para la evaluación de los pacientes geriátricos y algunos escenarios comunes para que los médicos de emergencias interioricen acerca de lo importante y fundamental que resulta  estar preparados para hacer frente a las necesidades de esta población basados ​​en la evidencia disponible. Es fundamental que todos los médicos que trabajamos en la Medicina de Emergencias nos familiaricemos con estos abordajes y busquemos los recursos necesarios para adaptar nuestros servicios con el fin de hacer frente a las necesidades únicas de nuestros pacientes geriátricos. En lo personal les recomiendo la pagina www.Geri-EM.com en donde encontraran información práctica y muy valiosa sobre el enfoque correcto del adulto mayor en el Servicio de Emergencias.

 ¡Hasta la próxima!

Adulto-Mayor-JuegosDeseamos que profundice en el tema. Acá les dejamos algunas lecturas destacadas

1 World Health Organisation (WHO). Falls . http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/ [cited 2013 Feb 13]. 

2 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Older Adult Falls – Falls Among Older Adults: An Overview – Home and Recreational Safety – Injury Center . http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/adultfalls.html [cited 2013 Jan 19].

3. Aminzadeh F, Dalziel WB. Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med . 2002; 39 (3): 238–247. 

4. Grief CL. Patterns of ED use and perceptions of the elderly regarding their emergency care: a synthesis of recent research. J Emerg Nurs . 2003; 29 (2):122–126.

5. Hastings SN, Purser JL, Johnson KS, Sloane RJ, Whitson HE. Frailty predicts some but not all adverse outcomes in older adults discharged from the emergency department: frailty and adverse outcomes after ED discharge. J Am Geriatr Soc . 2008; 56 (9):1651–1657. 

6. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc . 2013; 14 (6):392–397.

7. Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, O’Neill D, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta- analysis of randomised controlled trials. BMJ . 2011; 343 (oct27_1):d6553. 

8. Conroy SP, Ansari K, Williams M, Laithwaite E, Teasdale B, Dawson J, et al. A controlled evaluation of comprehensive geriatric assessment in the emergency department: the ‘Emergency Frailty Unit’. Age Ageing . 2014; 43 (1):109–114. 

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11. Keyes, D. C., Singal, B., Kropf, C. W., & Fisk, A. (2014). Impact of a new senior emergency department on emergency department recidivism, rate of hospital admission, and hospital length of stay. Annals of emergency medicine, 63(5), 517-524.

12. Bohannon, R. W. (2006). Reference Values for the Timed Up and Go Test: A Descriptive Meta‐Analysis. Journal of geriatric physical therapy, 29(2), 64-68.

13. Carpenter, C. R., Scheatzle, M. D., D’Antonio, J. A., Ricci, P. T., & Coben, J. H. (2009). Identification of fall risk factors in older adult emergency department patients. Academic emergency medicine, 16(3), 211-219.

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15. Dendukuri, N., McCusker, J., & Belzile, E. (2004). The identification of seniors at risk screening tool: further evidence of concurrent and predictive validity.Journal of the American Geriatrics Society, 52(2), 290-296.

 

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4 Comentarios

  1. Noelia Ortmann abril 27, 2015 Responder
  2. shirley septiembre 7, 2016 Responder

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