Diagnóstico de Muerte Encefálica: ¿Qué Relevancia tiene para la Medicina de Emergencias?

Manrique PicMexico 2013120 - Version 2Manrique Umaña McDermott   @umanamd

Wilfredo Gómez Herrera   @ViaMedEm

Especialistas en Medicina de Emergencias

Como emergenciólogos, nos corresponde declarar fallecida a una persona cuando definimos que su corazón no tiene actividad eléctrica o mecánica y las medidas de reanimación fueron infructuosas o no brindadas del todo por considerarlas futiles. Es un escenario en el cuál tenemos experiencia y nos sentimos seguros haciéndolo.

Sin embargo, con la muerte encefálica ocurre algo distinto. En ocasiones no estamos claros en su diagnóstico, nos sentimos inseguros haciéndolo o consideramos que le corresponde a alguien más, generalmente al neurólogo o al neurocirujano.

¿Por qué entonces debe importarnos?

Articulo_Principal_muerteEs sencillo. Primero, es parte de las competencias básicas que debemos tener pues solo hay dos mecanismos por los cuales el ser humano fallece: por paro cardiorrespiratorio (PCR) y por muerte encefálica (ME). Ambas presentaciones son parte de nuestra práctica cotidiana.

Segundo, muchas de las ME se dan en el Servicio de Emergencias, que es la puerta de entrada a cualquier hospital, generalmente como producto de alguna injuria cerebral aguda severa. Y aunque muchos de estos pacientes deberían ser trasladados con prontitud a unidades de terapia intensiva o de cuidado neurocrítico, nuestra realidad es otra y nos corresponde darles el cuidado mucho más allá de las primeras horas.

Como tercer punto, en el diagnóstico de ME como en muchas otras situaciones en emergencias, se sabe que el tiempo es crítico. Una vez que ocurre la ME, en pocas horas es seguida de PCR, por lo que la ventana de tiempo es estrecha.

Si la severidad de la injuria cerebral es tal que lleva al paciente a ME y estará seguida pronto por PCR, ¿por qué no dejarlos evolucionar hacia esto? Es el cuarto punto: la donación de órganos. Es acá donde el emergenciólogo es un eslabón crítico de la cadena de donación optimizando esta ventana de tiempo, mediante:

– Activación del sistema.

– Diagnosticando la ME.

– Preservación del donante.

¿Cómo hacer el diagnóstico de Muerte Encefálica?

Encabezado Muerte CerebralVeamos…

Tal vez pensemos requerir de estudios sofisticados para hacerlo, sin embargo es claro que el diagnóstico de ME es eminentemente clínico en la mayoría de los casos, confirmando el cese irreversible de las funciones del tronco encefálico.

Los parámetros clínicos para el diagnóstico de la ME se basan en tres ejes: presencia de coma, ausencia de reflejos de tallo encefálico, prueba de apnea positiva.

Presencia de coma arreactivo:

Hay 5 puntos críticos a considerar en este aspecto:

  • La causa del coma es conocida, de tipo estructural e irreparable (p.ej. herida de arma de fuego cerebral) documentada por estudios de neuroimagen (Tomografía, Resonancia, etc).
  • No hay ningún tipo de movimiento ante estímulos nocioceptivos o más claramente, tiene un puntaje de 3 en la escala de coma de Glasgow.
  • Estrechamente relacionada con la anterior, el paciente requiere de asistencia ventilatoria mecánica.
  • Debe haber normalidad sistémica espontánea o asistida:

– Hemodinámica (PAS > 90mmHg)

– Respiratoria (PaO2 100mmHg)

– Térmica (temperatura central > 32 grados)

– Metabólica (glicemia de 70 a 300mg/dL y sodio de 120 a 160mmol/L)

– Ácido-base (pH de 7,2 a 7,6)

  • Ausencia de depresores del SNC (sedación/analgesia) o bloqueadores neuromusculares que alteren el cuadro clínico. Si los hay, generalmente se debe recurrir a alguna prueba auxiliar para el diagnóstico definitivo. Si es necesario esperar o no hay posibilidad de pruebas auxiliares se deberá esperar el tiempo correspondiente a 5 vidas medias para permitir el aclaramiento del medicamento.

Ausencia de reflejos del tallo cerebral

OjoSe ejecutan 6 maniobras para su valoración:

  • Reflejo fotomotor y consensual, evaluando la ausencia de respuesta pupilar a la luz.
  • Corneal, evaluando la ausencia de movimiento ocular y palpebral al estimular la córnea.
  • Oculocefálico (contraindicado en lesión cervical), valorando la ausencia de movimientos oculares con el movimiento rotatorio de la cabeza.
  • Oculovestibular (contraindicado si hay otorrragia/raquia), observando la ausencia de movimientos oculares luego de irrigar con 20-40cc de agua fría o caliente la membrana timpánica.
  • Nauseoso, verificando la ausencia de esfuerzo para vomitar luego de estimular la faringe con una paleta o sonda.
  • Tusígeno, evaluando la ausencia de tos durante la aspiración de secreciones del tubo endotraqueal.

Prueba de apnea

Terapia RespiratoriaEvalúa la respuesta del centro respiratorio a un estímulo supramáximo de hipercarbia. Se realiza de la siguiente forma:

  • Verificar la ausencia de contraindicaciones como EPOC retenedor de CO2, síndrome de insuficiencia respiratoria ó inestabilidad fisiológica (shock, etc).
  • Si no las hay, se preoxigena al paciente al 100% durante 5-10 minutos.
  • Se desconecta al paciente del ventilador y se oxigena pasivamente (cánula hasta la carina con oxígeno a 3 L/min).
  • Se evalúan una gasometría basal y luego muestras seriadas cada 3 minutos a la espera de que la PaCO2 supere los 60 mmHg.
  • Si el paciente supera 60 mmHg de PaCO2 sin movimiento respiratorio alguno, se considera positiva la prueba para el diagnóstico de ME.
  • Si por el contrario el paciente tiene respiración espontánea, la prueba es negativa para ME y se reconectará al ventilador. Si durante la prueba el paciente se inestabiliza, se debe reconectar al ventilador y la prueba será indeterminada.

En caso de tener un paciente con inestabilidad fisiológica o sea considerado para donación de pulmón se deberá realizar la Prueba de Apnea Modificada:

  • Establecer FiO2 de 1.
  • Verificar el disparador (trigger) del ventilador y disminuir la frecuencia respiratoria con miras a llevar al paciente a hipercapnia.
  • No modificar otros parámetros ventilatorios.
  • Una vez que se llega a CO2 de 60 mmHg desconectar al paciente por un minuto y evaluar la presencia/ausencia de movimientos respiratorios.
  • Si durante ese minuto no se observan movimientos respiratorios se considera la prueba positiva para ME.

¿Con esto completamos el diagnóstico de ME?

No tan rápido…

Después de la evaluación de estos tres criterios, se debe dar un período de observación ya que el diagnóstico de ME debe ser reiterado en el tiempo. Se recomienda repetir la evaluación 90 minutos después de la primera, excepto en casos de encefalopatía anoxo-isquémica en la que este período será de 24 horas.

En caso de confirmarse el diagnóstico de ME en la segunda evaluación será el momento de la primera evaluación la que se utilizará para establecer la hora de muerte del paciente.

¿En quiénes debo hacer pruebas complementarias?

Se deberán realizar en los siguientes casos:

  • Sospecha de ME de causa no estructural o no conocida.
  • Inestable según parámetros anotados o bajo efecto de sustancias que sesguen la exploración neurológica.
  • Contraindicaciones para la exploración de uno o más de los reflejos de tallo cerebral mencionados.
  • Contraindicación para realizar la prueba de apnea.
  • En los casos en que no es factible esperar el tiempo de observación para repetir la evaluación.

Doppler-Muerte-EncefalicaLas pruebas que se utilizan varían de un centro a otro, pero en general se dividen en aquellas que evalúan el flujo cerebral (doppler transcraneal, angioTC helicoidal, angiogamagrafía cerebral con radiofármacos y arterogamagrafía cerebral) y las que evalúan la función neuronal (electroencefalograma o potenciales evocados).

Por último…

Luego del diagnóstico de ME, el Equipo de Transplante del centro discutirá con los familiares acerca del tema de donación (es imperativo no hacerlo antes para evitar confusión y prejuicio de la familia). En algunos centros será el equipo de trasplante quien se encargue de la preservación del cadáver, en otros será el equipo de Emergencias o UTI quienes lo hagan. Si por el motivo que sea, la donación no se contempla, el paciente será declarado fallecido y deberá ser desconectado de todo tipo de soporte avanzado de vida.

Cada quien es responsable de conocer la legislación existente en cada país con respecto a este tema. En Costa Rica por ejemplo, el diagnóstico debe hacerse en forma tripartita, entre el médico tratante (puede correspondernos como emergenciólogos, lo que motiva esta revisión), un neurocirujano o neurólogo y el jefe del servicio donde se encuentre el paciente. Vale la pena mencionar que todos los firmantes deben ser ajenos al equipo de transplantes para evitar conflictos éticos.

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