Manrique Umaña McDermott

Especialista en Medicina de emergencias

@umanamd

Colaboración de la Dra. María Fernanda Chinchilla – Coordinadora de Trasplante hospitalario

Como emergenciólogos, nos corresponde declarar fallecida a una persona cuando definimos que su corazón no tiene actividad eléctrica o mecánica y las medidas de reanimación fueron infructuosas o no brindadas del todo por considerarlas futiles. Es un escenario en el cuál tenemos experiencia y nos sentimos seguros haciéndolo.

Sin embargo, con la muerte encefálica ocurre algo distinto. En ocasiones no estamos claros en su diagnóstico, nos sentimos inseguros haciéndolo o consideramos que le corresponde a alguien más, generalmente al neurólogo o al neurocirujano.

¿Porqué Debe Importarnos?

Es sencillo. Primero, es parte de las competencias básicas que debemos tener pues solo hay dos mecanismos por los cuales el ser humano fallece: por paro cardiorrespiratorio (PCR) y por muerte encefálica (ME). Ambas presentaciones son parte de nuestra práctica cotidiana.

 

Segundo, muchas de las ME se dan en el Servicio de Emergencias, que es la puerta de entrada a cualquier hospital, generalmente como producto de alguna injuria cerebral aguda severa. Y aunque muchos de estos pacientes deberían ser trasladados con prontitud a unidades de terapia intensiva o de cuidado neurocrítico, nuestra realidad es otra y nos corresponde darles el cuidado mucho más allá de las primeras horas.

Como tercer punto, en el diagnóstico de ME como en muchas otras situaciones en emergencias, se sabe que el tiempo es crítico. Una vez que ocurre la ME, en pocas horas es seguida de PCR, por lo que la ventana de tiempo es estrecha.

Si la severidad de la injuria cerebral es tal que lleva al paciente a ME y estará seguida pronto por PCR, ¿por qué no dejarlos evolucionar hacia esto? Es el cuarto punto: la donación de órganos. Es acá donde el emergenciólogo es un eslabón crítico de la cadena de donación optimizando esta ventana de tiempo, mediante:

  • Activación del sistema.
  • Diagnosticando la ME.
  • Mantenimiento del donante.

¿Cómo hacer el diagnóstico de Muerte Encefálica?

Veamos…

Tal vez pensemos requerir de estudios sofisticados para hacerlo, sin embargo es claro que el diagnóstico de ME es eminentemente clínico en la mayoría de los casos, confirmando el cese irreversible de las funciones del tronco encefálico.

Los parámetros clínicos para el diagnóstico de la ME se basan en tres ejes: presencia de coma hipotónico y arreactivo, ausencia de reflejos de tallo encefálico,  ausencia de respiración espontánea es decir, prueba de apnea positiva.

 

Prerequisitos para la determinación de muerte encefálica

Hay 5 puntos críticos a considerar en este aspecto:

  • La causa del coma es conocida, de tipo estructural e irreparable (p.ej. herida de arma de fuego cerebral) documentada por estudios de neuroimagen (Tomografía, Resonancia, etc) y compatible con el diagnóstico de muerte encefálica.
  • No hay ningún tipo de movimiento ante estímulos nocioceptivos o más claramente, tiene un puntaje de 3 en la escala de coma de Glasgow.
  • Estrechamente relacionada con la anterior, el paciente requiere de asistencia ventilatoria mecánica.
  • Debe haber normalidad sistémica espontánea o asistida:
  • Hemodinámica (PAS > 90mmHg)
  • Respiratoria (PaO2 100mmHg)
  • Térmica (temperatura central > 32 grados)
  • Metabólica (glicemia de 70 a 300mg/dL y sodio de 120 a 160mmol/L)
  • Ácido-base (pH de 7,2 a 7,6)
  • Ausencia de depresores del SNC (sedación/analgesia) o bloqueadores neuromusculares que alteren el cuadro clínico. Si los hay, generalmente se debe recurrir a alguna prueba auxiliar para el diagnóstico definitivo. Si es necesario esperar o no hay posibilidad de pruebas auxiliares se deberá esperar el tiempo correspondiente a 5 vidas medias para permitir el aclaramiento del medicamento

Exámen fisico: Ausencia de reflejos del tallo cerebral

Se ejecutan 6 maniobras para su valoración:

  • Reflejo fotomotor y consensual (II par aferente, III par eferente):  se evalúa ausencia de respuesta pupilar a la luz. Por lo general, las pupilas son de 4 a 6 mm de diámetro, pero puede variar según el tamaño de dilatación unilateral o bilateral (9 mm). 
  • Corneal,  (V par aferente, VII par eferente): ausencia de parpadeo, enrojecimiento o lagrimeo al estimulo corneal.Se evalúa  estimulando los márgenes de la córnea mediante contacto físico con el borde de una torunda. Es importante evitar las estimulaciones del área media  de la córnea (central), ya que están relacionadas con la visión central, donde pueden producirse daños potenciales sin evidencia de estímulo mayor  en esa zona.
  • Oculocefálico y oculovestibular (VIII aferente, III y VI eferentes) (contraindicado en lesión cervical): ausencia de movimientos oculares con el movimiento rotatorio de la cabeza. Se evalua manteniendo los párpados abiertos mientras la cabeza se gira bruscamente de lado a lado; la observación de la posición de los ojos en los segundos inmediatos no revelará ningún cambio en el eje en pacientes con muerte cerebral; En respuestas normales, el eje del ojo sigue el movimiento de la cabeza con cierto retraso.
  • Oculovestibular (contraindicado si hay otorrragia/raquia): ausencia de movimientos oculares luego de irrigar con agua fría la membrana timpánica. Se evalúa irrigando con solución salina helada de 50 cc lentamente en el canal auditivo externo con ambos ojos abiertos, se debe esperar al menos 1 minuto, cualquier desviación del eje del ojo o el movimiento del ojo y la respuesta autonómica deben excluirse para cumplir con los criterios de muerte cerebral. La estimulación del canal auditivo opuesto se debe realizar con un retraso de 5 minutos.
  • Faringeo – nauseoso y tusígeno (IX par aferente, X par eferente), verificando la ausencia de esfuerzo para vomitar luego de estimular la faringe con una paleta o sonda. Al mismo tiempo se evalua la ausencia de tos durante la aspiración de secreciones del tubo endotraqueal.
  • Movimiento facial en respuesta a estímulos nocivos. No debe observarse respuesta a la estimulación dolorosa del área trigeminal (facial) (es decir, zonas de la articulación temporomandibular o nervios supraorbitarios). No debe observarse reacción después de aplicar un estímulo doloroso en las áreas somáticas del cuerpo (cuello, tórax, extremidades o abdomen), como la presión en el lecho de una uña.

Prueba de apnea

Evalúa la respuesta del centro respiratorio a un estímulo supramáximo de hipercarbia. Se realiza de la siguiente forma:

  • Verificar la ausencia de contraindicaciones como EPOC retenedor de CO2, síndrome de insuficiencia respiratoria ó inestabilidad fisiológica (shock, etc).
  • Si no las hay, se preoxigena al paciente al 100% durante 5-10 minutos.
  • Se desconecta al paciente del ventilador y se oxigena pasivamente (cánula hasta la carina con oxígeno a 3 L/min).
  • Se evalúan una gasometría basal y luego muestras seriadas cada 3 minutos a la espera de que la PaCO2 supere los 60 mmHg.
  • Si el paciente supera 60 mmHg de PaCO2sin movimiento respiratorio alguno, se considera positiva la prueba para el diagnóstico de ME.
  • Si por el contrario el paciente tiene respiración espontánea, la prueba es negativa para ME y se reconectará al ventilador. Si durante la prueba el paciente se inestabiliza, se debe reconectar al ventilador y la prueba será indeterminada.

En caso de tener un paciente con inestabilidad fisiológica o sea considerado para donación de pulmón se deberá realizar la Prueba de Apnea Modificada:

  • Establecer FiO2 de 1.
  • Verificar el disparador (trigger) del ventilador y disminuir la frecuencia respiratoria con miras a llevar al paciente a hipercapnia.
  • No modificar otros parámetros ventilatorios.
  • Una vez que se llega a CO2 de 60 mmHg desconectar al paciente por un minuto y evaluar la presencia/ausencia de movimientos respiratorios.
  • Si durante ese minuto no se observan movimientos respiratorios se considera la prueba positiva para ME.

¿Con esto completamos el diagnóstico de ME?

No tan rápido…

Después de la evaluación de estos tres criterios, se debe dar un período de observación ya que el diagnóstico de ME debe ser reiterado en el tiempo. Se recomienda repetir la evaluación 90 minutos después de la primera, excepto en casos de encefalopatía anoxo-isquémica en la que este período será de 24 horas.

En caso de confirmarse el diagnóstico de ME en la segunda evaluación será en ese momento que se establece la hora de muerte del paciente.

¿En quiénes debo realizar pruebas complementarias?

Se deberán realizar en los siguientes casos:

  • Sospecha de ME de causa no estructural o no conocida.
  • Inestable según parámetros anotados o bajo efecto de sustancias que sesguen la exploración neurológica.
  • Contraindicaciones para la exploración de uno o más de los reflejos de tallo cerebral mencionados.
  • Hipotermia
  • Contraindicación para realizar la prueba de apnea.
  • En los casos en que no es factible esperar el tiempo de observación para repetir la evaluación.

Las pruebas que se utilizan varían de un centro a otro, pero en general se dividen en aquellas que evalúan el flujo cerebral (doppler transcraneal, angioTC helicoidal, angiogamagrafía cerebral con radiofármacos y arterogamagrafía cerebral) y las que evalúan la función neuronal (electroencefalograma o potenciales evocados).

¿Y los reflejos espinales?

Bueno, dado que la muerte cerebral significa la pérdida de la función encefálica, la actividad neurológica que depende de la médula espinal puede persistir y ser detectable. Esto es algo que como personal de salud debemos tener muy claro y explicar al personal de apoyo y especialmente a los familiares de estos pacientes.  En la muerte cerebral, los movimientos complejos originados en la columna vertebral son posibles, y deben diferenciarse de las convulsiones y de movimientos posturales de decorticación o descerebración, que indican la actividad del tronco cerebral (y la actividad cortical en el caso de las convulsiones). Varios estudios confirman este fenómeno con una prevalencia de alrededor del 50% en casos de muerte cerebral confirmada, y su presencia no altera, pero sí confirma la fiabilidad del diagnóstico de muerte cerebral.  Sin ningún control superior (encefálico), las neuronas espinales reaccionan fácilmente incluso a estímulos mínimos (es decir, al tocar el cuerpo, a la acidosis respiratoria durante la prueba de apnea, a cualquier estimulación dolorosa y a los estímulos quirúrgicos durante la recuperación del órgano) creando movimientos corporales bruscos y nunca finalizados y una gran respuesta vegetativa. 

Bueno, por último…

Es importante rescatar la alerta temprana al equipo de la coordinación hospitalaria de donación y trasplante con el objetivo de seguimiento de estos casos, para una vez establecido el diagnóstico de ME,  sea el coordinador de donación y trasplante  del centro quien consulte a los familiares acerca del tema de la donación  de órganos y/o tejidos (es imperativo no hacerlo antes para evitar confusión y prejuicio de la familia).

En algunos centros el mantenimiento del cadáver será dado por el equipo de Emergencias y en otros existe la posibilidad de ingresarlos a UCI.  Si por el motivo que sea, la donación no se contempla, el paciente deberá ser desconectado de todo tipo de soporte avanzado de vida ya que se considera fallecido una vez que fue firmado el certificado de muerte encefálica.

Cada quien es responsable de conocer la legislación existente en cada país con respecto a este tema. En Costa Rica por ejemplo, el diagnóstico debe hacerse en forma tripartita, entre el médico tratante (puede correspondernos como emergenciólogos, lo que motiva esta revisión), un neurocirujano o neurólogo y un testigo. Vale la pena mencionar que todos los firmantes deben ser ajenos al equipo de donación y transplante para evitar conflictos éticos.

Muerte Encefálica – ViaMedEm