Dele a su paciente crítico un abrazo rápido dos veces al día… Se lo agradecerá

Avatar Alejandro MoyaAlejandro Moya Álvarez   @alemoyaal

Especialista en Medicina de Emergencias

Es claro que los SEM  han sido diseñados y acondicionados durante el paso de los años para cumplir con una serie de acciones en busca del tratamiento expedito y estabilización inicial del paciente víctima de una condición aguda que amenace su vida. De hecho, los médicos entrenados en la práctica de la  Medicina de Emergencias hemos sido formados bajo la premisa de convertirnos en verdaderos  expertos en el arte de la reanimación cuyo objetivo final será, lograr cambiar el curso de una situación catastrófica a través de la implementación de una serie de acciones basadas en la evidencia médica actual y en la experiencia adquirida a través de los años. Pero, una vez estabilizada la situación y corregidos parcialmente o en su totalidad los eventos adversos que desencadenaron este cuadro agudo, una pregunta resuena en nuestras mentes … ¿Qué pasa más allá de la reanimación inicial en cuanto al sitio de destino final del paciente? ¿Qué medidas adicionales debemos aplicar para disminuir de manera significativa la mortalidad de nuestros pacientes críticos durante su estancia en el departamento de emergencias?

imageEn la actualidad los Servicios de Emergencias se encuentran sobresaturados. Moskop y cols en el año 2009 publican dos artículos interesantes en Annals of Emergency Medicine en el que plantean la problemática interna que genera este fenómeno sobre la atención directa de los pacientes (llamese sobresaturación a aquel Servicio de Emergencias que funciona a más del 100% de su capacidad instalada por lo menos el 50% del tiempo) y que en última instancia generan una serie de efectos adversos que van desde tiempos de permanencia en el SEM prolongados, retrasos en los análisis de laboratorio y gabinete hasta una incidencia mayor y claramente demostrada de errores médicos en la toma de decisiones (esto, conocido como el efecto dominó). Sumado a l0 anterior, nos encontramos con un panorama poco alentador en cuanto al número de camas disponibles para la movilización de pacientes hacia los salones del hospital lo que genera estancias prolongadas en la sala de urgencias, aspecto considerado nocivo, dado el aumento en el porcentaje de errores médicos en el manejo de estos pacientes luego de cumplidas las primeras 24 horas de estancia. Además, el número de pacientes críticos manejados en nuestra área de trabajo hace necesario la existencia de una mayor cantidad de camas en las unidades de terapia intensiva (UTI), cosa que en nuestro diario vivir no ocurre (se considera que debería existir al menos una cama de UTI por cada 10 mil habitantes, lo que para un centro hospitalario como lo es el hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia donde laboro, significa un mínimo de 130 camas, cuando nuestra realidad nos dice que unicamente contamos con 28), esto traduce que solamente un porcentaje muy bajo de los pacientes críticos ingresados a través del Servicio de Emergencias tendrá acceso oportuno a una cama de terapia intensiva.

Este “congestionamiento” hospitalario (que es un fenómeno mundial) ha llevado a que los emergenciologos desarrollemos propuestas para paliar dicha situación. Una de ellas es la generación de una subespecialidad en el manejo del paciente crítico en emergencias y la creación de las ED-ICU, conocidas como unidades de cuidado intermedio en donde, se le ofrece al paciente crítico un cuidado similar al de las UCI durante su permanencia en el área de urgencias (“bring upstairs care dowstairs” /Scott Weingart). Basado en esta nueva tendencia,  hoy quisiera discutir con ustedes acerca de 10 acciones o tips que ejecutados de manera correcta pueden hacer una diferencia significativa en cuanto a la morbimortalidad del paciente crítico en su Servicio de Emergencias.

“El médico de emergencias esta en la obligación de ser un maestro en el arte de la reanimación”

image

TIP 1: Feeding, Fever/ Alimentación, Fiebre

Sabemos que la malnutrición incrementa las complicaciones y empeora el pronóstico del paciente crítico, muchas veces el paciente se encuentra desnutrido antes de llegar al servicio de emergencias y muchas otras el mismo es víctima de un autoconsumo acelerado mediado por su enfermedad aguda y exacerbado por las indicaciones medicas prolongadas del “nada por vía oral” (NVO). No obstante, debemos de tener claro que la decisión de dejar NVO a un paciente genera una serie de eventos nocivos que incluyen: un aumento en la incidencia de infecciones, aumento en los días de ventilación mecánica asistida, aumento en la severidad del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS) y una disminución significativa de la función inmune del tracto gastrointestinal, por lo que utilizar estrategias que favorezcan el inicio temprano de la alimentación será fundamental para una mejoría de la respuesta inmune y una disminución significativa de los días de ventilación mecánica. En este punto es claro que la nutrición enteral supera a otros tipos de alimentacion tales como la NPT (nutrición parenteral total) y la NPP (nutrición parenteral parcial), de hecho la NPT no ha demostrado un efecto positivo sobre la morbimortalidad y más bien se ha asociado a un aumento de la incidencia de infecciones nosocomiales de entre un 5 y 6%, asimismo la NPP tampoco ha demostrado beneficio alguno por lo que concluimos que en aquel paciente cuyo tracto gastrointestinal se encuentre viable, la NE será por mucho la primera opción de alimentación temprana

¿Qué pasa con el paciente obeso? Curiosamente el paciente obeso tiene cierta tolerancia hacia el autoconsumo que genera la enfermedad crítica por lo que se considera que estos cuentan con algún grado de protección hacia los periodos de inanición prolongados (hasta 5 días).

También resulta importante tener siempre en mente las complicaciones más frecuentes de los diferentes tipos de nutrición que utilizaremos en nuestros pacientes. Para la nutrición enteral se encuentran:  broncoaspiración, enfermedad diarreica, anormalidades metabólicas (cuidado con los electrolitos y el perfil lipídico) así como anormalidades mecánicas. En cuanto a la nutrición parenteral las más frecuentes son: hiperosmolaridad, hiperglicemia, THE y sobrecarga de volumen.

¿Cuales son las Contraindicaciones para la nutrición del paciente crítico?: Las principales contraindicaciones para la nutrición del paciente crítico son: Inestabilidad hemodinámica, depleción de volumen (isquemia intestinal), obstrucción intestinal, ileo, hemorragia digestiva alta, enfermedad diarreica o vómito intratable, isquemia intestinal y fístula de alto gasto.

“Siempre recuerde realizar una interconsulta temprana al equipo de soporte nutricional de su hospital”

Para simplificar este punto les brindamos las siguientes recomendaciones:
1. Paciente crítico quirúrgico sin contraindicación alguna para la vía oral: NE temprana (menor a 48 horas).%
2. Paciente crítico médico sin contraindicación para la vía oral: NE temprana (menor a 48 horas).
3. Paciente crítico bien nutrido con contraindicación para la vía oral: puede esperar hasta una semana y posteriormente si aún persiste con contraindicación se deberá valorar una NPP o una NPT.
4. Paciente crítico mal nutrido con contraindicación para la vía oral: NPT luego del quinto día.

Síndrome febril en el paciente crítico

imageSegún la ACCCN/IDSA, la fiebre debe ser definida como toda aquella temperatura >  a los 38.3 grados Celsius, sin embargo se debe de tomar en cuenta que para algunas poblaciones especiales tales como el adulto mayor o el paciente inmunocomprometido se deben utilizar cifras más flexibles (37,5- 38,3), con el fin de detectar mayor cantidad de casos debido a la escasa capacidad pirógena características de estas poblaciones.  Es importante mencionar que se prefiere la  medición de la temperatura central en comparación con otras no tan confiables como la axilar.

La importancia de la detección temprana de aquellas T > 38,3 grados Celsius  se basa en la existencia de una clara relación entre el grado de fiebre y los días de estancia hospitalaria, el aumento de los costos de hospitalización y un peor pronóstico. En este punto es importantísimo mencionar que no toda fiebre es sinónimo de infección y asimismo no toda infección es sinónimo de la necesidad de inicio de antibióticos por lo que se vuelve fundamental una búsqueda constante de otros causales de fiebre de origen no infecciosa o incluso algunas causas de origen farmacológicas.

Nuestras recomendaciones ante la detección de un paciente crítico febril en el servicio de emergencias son:

1. Realizar una historia clínica, examen físico y revisión minuciosa de medicamentos.                                                                                                               2. Tomar cuanto antes al menos 2 hemocultivos de diferentes sitios anatómicos así como también cultivos de cualquier foco sugestivo de sepsis. No olvide que en caso de no poder tomar dichos cultivos no se debe retrasar el inicio de la cobertura antibiótica en aquel paciente que presente datos sugestivos de sepsis severa o shock séptico.
3. Paciente febril con datos de shock o neutropenia se recomienda inicio de cobertura ATB de amplio espectro de forma temprana.
4. Paciente febril sin datos de shock se sugiere descartar otras causas de fiebre antes de tomar la decisión de iniciar cobertura antibiótica.

TIP 2: Analgesia

El paciente en estado crítico presenta una mayor  susceptibilidad al dolor debido a  la hiperestimulación y aumento en la liberación de algunas sustancias mediadoras del dolor tales como  bradicinina, prostaglandinas y sustancia P, además estos pacientes están expuestos a una amplia variedad de procedimientos invasivos y no invasivos. Ante este panorama, y ante la premisa de que “a Más dolor… Más delirio… Más mortalidad”, se vuelve imprescindible un adecuado manejo de la analgesia dado que los efectos fisiológicos del dolor repercuten directamente sobre la morbilidad del paciente  (algunos son: hipermetabolismo, aumento del consumo de O2, hipercoagulabilidad y disfunción del sistema inmune).

Nuestras recomendaciones en este punto están basadas en las guías de manejo del dolor en el paciente adulto críticamente enfermo publicadas por la Sociedad de Medicina del Paciente Crítico en el año 2013:

1. El analgésico de mayor uso y recomendación: opiodes IV.
2. El fentanyl tiene el inicio de acción más rápido pero la vida media más corta.
3. Paciente crítico con Insuficiencia renal, broncoespasmo o inestabilidad hemodinámica se sugiere fentanyl sobre morfina.
4. Se prefiere la vía IV que la SC o IM dada la variabilidad de la perfusión.
5. Se prefiere analgesia continua o programada sobre dosis a demanda
6. Potenciar analgesia con Ketamina (aún en estudio) o paracetamol IV.
7. No se recomienda el uso continuo de AINES dadas sus propiedades protrombóticas y proúlcerosas.
8. Recordar los efectos adversos de los opiodes: Depresión respiratoria, constipación, hipotensión y alucinaciones.

Tip 3: Sedación

Desde hace mucho tiempo sabemos que la subsedación lleva inevitablemente a agitación; asimismo, se demuestra además una incidencia en la percepción del dolor mucho mayor en aquel paciente cuya sedación es insuficinte, y por ende una mayor incidencia de delirio. Por el contrario, la sobresedación se ha asociado a eventos adversos tales como: mayor incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y por ende de tromboembolismo pulmonar (TEP), disminución de la motilidad intestinal, hipotensión, disminución de la tasa de extracción de O2, polineuropatía y aumento de la estancia intrahospitalaria. Entonces,  ¿Como lograr la sedación ideal? … Recuerden que es necesario una evaluación constante del estado de sedación del paciente mediante la aplicación de escalas simples como la escala de sedación y agitación de Richmond (que ya habíamos tocado en otro post y que puede revisar aquí http://viamedem.com/sedacion-del-paciente-critico-en-el-servicio-de-emergencias-cual-sera-la-forma-correcta/), con el fin de tomar decisiones sobre la dosis correcta y necesidad de continuidad de la misma.

“El objetivo de toda sedación se basa en alcanzar las 3 C: calmado, confortable y cooperador”

Nuestras recomendaciones sobre el manejo de la sedación del paciente crítico en el servicio de emergencias serían:

1. Siempre realice una búsqueda extensa con el fin de identificar y corregir la causa del distress (ansiedad, dolor, delirio, disnea, parálisis neuromuscular).
2. Plantee la necesidad del uso de una sedación continua profunda solo en los siguientes casos: Tratamiento de la HIC, SIR severo, status epiléptico, uso concomitante de bloqueantes musculares.
3. En todos los demás pacientes prefiera la sedación intermitente o continua superficial.
4. ¿Cual sedante es el más recomendado en nuestro medio? Se prefiere Midazolam/Lorazepam sobre Diazepam aunque es necesario tomar en cuenta que un efecto adverso de las benzodiazepinas en general es la alta incidencia de hipotensión asociada, dada por miocardiodepresión y disminución de las resistencias vasculares periféricas, lo que supone que la necesidad de utilizar una estrategia adjunta (vasopresores o inotópicos) debe ser valorada si fuera el caso. Existen otras opciones como propofol, etomidato y methohexital que revisaremos en un post que publicaremos posteriormente.

Tip 4: Tromboprofilaxis
Es una de las estrategias de protección del paciente crítico más olvidada por los médicos que laboramos fuera de la unidad de cuidados críticos. Un estudio colombiano demostró que solo un  33.8% de los médicos no intensivistas cumplían con esta medida de protección a pesar de que es ampliamente conocido que la  tasa de TVP/TEP oscila entre el 13-31% en este grupo de pacientes. Se ha asociado a la enfermedad tromboembólica silente como una causa de empeoramiento de los requerimientos ventilatorios del paciente criticamente enfermo sometido a la ventilación mecánica asistida, y además, para complicar este escenario, la gran mayoría de estos pacientes no presentan la semiología característica de la TVP lo cual hace mucho más dificil el diagnóstico.

“Solo 33,8% de los médicos no intensivistas prescriben de forma oportuna y a dosis correcta la tromboprofilaxis”

imageDado lo anterior, en ViaMedEm recomendamos que todos los pacientes que sean sujetos a estancias prolongadas en el Servicio de Emergencias (es decir, mayores a 24 horas) sean sujetos a la aplicación de escalas de estratificación de riesgo para TVP. Una de las más utilizadas y validades es el score de Padua, en cuyo caso un score mayor a 4 puntos coloca al paciente en un escenario de alto riesgo para TVP, mientras que un score de 1-3 puntos en riesgo intermedio. Dicha escala se muestra a continuación (existen otras como el score de Rogers y el score de Caprini recomendadas por el American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines publicadas en el año 2012)

Otro aspecto importante es la dosificación de la profilaxis, la cual es francamente subutilizada la gran mayoría de las ocasiones que se prescribe. Para un paciente de 70 kg se recomienda una dosis profiláctica de heparina no fraccionada de 5000 uds SC cada 8 horas y de heparina de bajo peso molecular (en nuestro caso Clexane®) de 40 mg/d SC, aunque en algunos casos podría considerarse una dosis de 30 mg SC c/12 horas. Las dosis de 5000 uds SC c/12 hras deben ser reservadas para pacientes cuyo peso es menor a los 45-50 kg o en algunos grupos de riesgo de sangrado y adultos mayores que sobrepasan los 80 años de edad.

Recomendaciones para la prevención de la enfermedad tromboembólica del paciente crítico en el Servicio de Emergencias:

1. Valore rutinariamente la dosis y correcta aplicación de la tromboprofilaxis así como también identifique el riesgo de TVP mediante la aplicación diaria de alguna de las escalas mencionadas anteriormente.
2. Las HBPM se asocian a menos episodios de TVP que la HNF en pacientes con trauma o cirugía ortopédica por lo que se recomiendan estas como primera opción de tromboprofilaxis.
3. En los pacientes críticos en los que existe bajo riesgo de TVP se recomiendan las medidas no farmacológicas tales como la movilización temprana y ejercicios de estimulación.
4. En los pacientes de riesgo intermedio HBPM o HNF son igualmente efectivos.
5. En los pacientes de alto riesgo recomendamos el uso de HBPM.
6. En pacientes con riesgo de TVP intermedio o alto en los que la terapia tromboprofilactica farmacológica esta contraindicada por el alto riesgo de sangrado se prefiere el uso  de medias de compresión o dispositivos de compresión neumática intermitente.

Tip 5: Head of the Bed 45/ Elevación de la Cabecera

Posición incorrecta de colocación de la cabecera

Posición incorrecta de colocación de la cabecera

Es ampliamente conocido que la elevación de la cabecera a más de 30 grados resulta ser un factor protector para disminuir la severidad del reflujo gastroesofágico (RGE) en aquellos pacientes que se encuentran bajo ventilación mecanica asistida. Este beneficio se traduce en una disminución significativa de la incidencia de broncoaspiración y su consecuente neumonitis y sobreinfección.

Curiosamente solo el 5,1 % de los médicos que laboran en el Servicio de Emergencias corrobora que esta medida se ejecute en sus pacientes versus el 82,7% de los médicos que laboran en las áreas de cuidado crítico; lo que debe llamar nuestra atención con el fin de corregir esta cifra tan odiosa. Es de vital importancia mencionar que aquellos pacientes sometidos a sedación profunda tienden a resbalarse y pierden la posición por lo que la re-evaluación constante por parte de los compañeros miembros del equipo de enfermería es fundamental, asimismo no olviden que una sola vez que el paciente ventilado se coloque en posición neutra o en Trendelemburg, el beneficio de esta medida se perderá de manera sustancial (cuidado con los baños matutinos y los cambios de posición realizados diurante el día). Otro aspecto a considerar en este punto es que se recomienda no solo la elevación de la cabeza sino también del tórax ya que de lo contrario también se pierde este efecto beneficioso. A continuación se muestran tanto la forma correcta como la incorrecta de implementar esta medida.

Posición CORRECTA de colocación de la cabecera

Tip 6: Ulceroprofilaxis

La enfermedad gastroerosiva del pacinete crítico es una de las complicaciones más frecuentes desarrolladas durante el ingreso hospitalario. Las mas conocidas son las úlceras del fondo (Cushing) y del cuerpo (Curling) aunque tambien se pueden presentar en antro, duodeno o esófago distal generando complicaciones potencialmente mortales tales como: Hemorragia masiva, perforación o ambas.

Diversos estudios han demostrado que tanto los bloqueadores H2 (Cimetidina), los inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) o los antiácidos (Hidróxido de aluminio) son mejor que el placebo para disminuir la tasa de incidencia de hemorragia digestiva alta.

“El mejor gastroprotector es la alimentación temprana”

Es este punto tambien resulta importante realizar una estratificación del riesgo para sangrado por estrés por lo que debemos tener en consideración los siguientes criterios con el fin de definir el mismo:

Criterios Mayores

1. Ventilación Mecánica por más de 48 horas.

2. Presencia de Coagulopatía (menos de 50 mil plaquetas, un INR mayor a 1,5 o un TPT mayor a 60 seg).

3. Un episodio de hemorragia digestiva alta significativa en el último año.

4. Trauma craneoencefálico seero.

5. Trauma medular.

6. Quemaduras mayores al 35%

Criterios menores

1. Presencia de sepsis.

2. Tratamiento con gastroerosivos (esteroides, doble antiagregación plaquetaria, etc)

3. Estancia hospitalaria mayor a 1,5 semanas.

4. Sospecha de sangrado digestivo oculto

Nuestras recomendaciones en este punto son:
1. Pacientes de bajo riesgo y con NE no recibiran profilaxis a menos de que reciba múltiples gastroerosivos.
2. Pacientes de riesgo alto que no toleren la VO: Bloqueadores H2 son tan efectivos como los inhibidores de bomba de protones IV.
3. En caso de documentar la presencia de úlceras, los inhibidores de bomba de protones son superiores a los Bloqueadores H2, los antiácidos y el sucralfato.
4. Los agentes profilácticos que aumentan el pH gástrico pueden aumentar la incidencia de neumonía al comparalos con sucralfato.
5. Se debe tomar en cuenta que tanto el uso de inhibidores de bomba de protones así como los bloqueadores H2 aumentan el riesgo de enfermedad diarreica secundario a colonización por Clostridium difficile.

Tip 7: Glicemia ideal

La hiperglicemia del paciente crítico puede ser explicada por múltiples etiologías: aumento en la producción del cortisol, aumento en la producción de catecolaminas, glucagón, hormona de crecimiento, y una gluconeogenesis y glucogenolisis acelerada como respuesta al estado de stress sostenido que representa la enfermedad crítica. Además, en un estudio realizado en pacientes víctimas de trauma severo, un 80% presentaba cierto grado de resistencia a la insulina, lo que constituye un problema terapeútico importante.

Repasemos brevemente los efectos adversos de la hiperglicemia: las glicemias por arriba de 180 mg/dl generan disfunción fagocitaria de los macrófagos lo que se traduce en una tasa mayor de infecciones, además incrementa la presión intracraneal y estimula la activación plaquetaria lo que genera estados protrombótico muy perjudiciales en patologías agudas tales como IAM o ECV. Dado lo anterior, se torna fundamental el control temprano y continuo de la glicemia ya que los pico de hiperglicemia son tan nocivos como la hiperglicemia sostenida.

“Existe un claro consenso de que la presencia de hiperglicemia en el paciente crítico es nociva y requiere un control estricto”

Aspectos a tomar en cuenta y recomendaciones acerca del manejo de la hiperglicemia

1. El rango de control glicemico óptimo aún es controversial.
2. Se plantea la necesidad de alcanzar una glicemia meta en un rango entre 140-180 mg/dl (vrs 90-110 vrs 180-200 mg/dl).
3. Se debe minimizar uso de soluciones glucosadas y utilizar insulina simple y no insulina NPH o similares.
4. Siempre tome en cuenta que los picos de glicemia son igual de dañinos, por lo que los esquemas escalonados no se recomiendan en este contexto.
5. Se prefiere el uso de infusión de insulina de acción corta y control glicémico horario para evitar la hipoglicemia que también aumenta la mortalidad.

Tip 8: Bowel Habitus / Hábito Intestinal

La diarrea, la constipación o el ileo producen aumento del dolor y de la presión intrabdominal lo cual disminuye el retorno venoso y  aumenta de manera significativa el trabajo respiratorio del paciente.

La constipación es una causa bien identificada de desacople a la ventilación mecánica asistida así como también de un despertar inadecuado de la sedación y por ende una tasa mayor de extubación fallida. Además, la constipación se ha asociado a intolerancia a la dieta y una mayor incidencia de delirio, este último vinculado a una mayor tasa de mortalidad entre los pacientes críticos que permanecen el el servicio de emergencias.

“La constipación ocurre en el 83% de los pacientes críticos”

Sugerimos que todo paciente crítico que permanezca en el Servicio de Emergencias reciba algún ablandador fecal o laxante durante su estancia y sea evaluado mediante un examen físico riguroso en busca de esta patología.

Tip 9: Indwelling Catheters / Revisión de Catéter

imageTodos los catéteres colocados con el fin de infundir medicamentos, líquidos y/o hemoderivados producen una disrupción de la barrera de defensa natural del cuerpo. Se reconoce que la sepsis de catéteres y sondas es una de la causas de fiebre infecciosa más frecuente. Dado lo anterior, la descontinuación temprana y el retiro de sondas o catéteres que ya no sean necesario han demostrado una disminución significativa de la morbimortalidad. Por ende, re-evaluar diariamente la necesidad de los catéteres y sondas es fundamental con el fin de prevenir la bacteremia.

Tip 10: Descalonar antibióticos

El objetivo del tratamiento del paciente con sepsis es la terapia antibiótica dirigida, no obstante en el SEM la cobertura antibiótica inicial es empírica ya que no contamos con cultivos que identifiquen el germen causal del proceso infeccioso, es por esto que la toma de cultivos de todo fluido corporal es fundamental para el cumplimiento de este aspecto dada la necesidad de retirar los antibióticos innecesarios o cambiar por antibioticos de espectro más estrecho con el fin de evitar el aumento en las resistencias bacterianas. Por eso, para elegir la cobertura empírica que se prescribirá en el Servicio de Emergencias es imprescindible conocer el comportamiento antimicrobiano de su hospital (le aseguro que NO es el mismo que en los Estados Unidos ni de los artículos que leemos).

“Te necesitamos para disminuir la mortalidad del paciente crítico en emergencias”

Todas las recomendaciones que hemos analizado en este post estan fundamentadas en una iniciativa impulsada por el Dr. Jean Louis Vincent mediante la creación  y difusión de una nemotecnia conocida como el FAST HUG BID  (FEEDING/FEVER-ANALGESIA-SEDATION-THROMBOPROPHYLAXIS-HEAD OF THE BED-ULCEROPROTECTION-GASTROPROTECTION-BOWEL HABITUS-INDWELLING CATHETERS- DESCALONATION OF ANTIBIOTICS) que traducida al español significa “abrazo rápido dos veces al día”  y que básicamente tiene el objetivo de generar conciencia entre los médicos acerca de que, la aplicación de medidas simples y protocolizadas pueden disminuir de manera significativa la mortalidad del paciente crítico sin necesidad de una inversión económica significativa. En ViaMedEm creemos que es hora de un cambio en nuestros Servicios de Emergencias; un cambio del que usted debe ser parte…

Por eso:

“Dele a su paciente crítico un abrazo rápido dos veces al día”

 

QUEREMOS QUE PROFUNDICE EN ESTE TEMA, POR ESO LE RECOMENDAMOS ESTAS LECTURAS

1. Emergency Department Crowding, Part 1—Concept, Causes, and Moral Consequences. Ann Emerg Med. 2009; 53:605-611

1. Ginner et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcomes in critically ill patient still exist. Nutrition 1996; 12: 23-29

2. Nutrition Support in critically ill patient: An overview. Uptodate; Abril 2014 en www.uptodate.com

3. Koretz et al . The presence and effect of bias in trials of early enteral nutrition in critical care. Clin Nutr. 2013;06: 006. In press

4. Koretz et al. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001;121:970

5. Choban P et al. ASPEN clinical guidelines: Nutritional support of hospitalized adult. J. Parent Ent Nutr. 2013; 37: 714

6. Circiumaro et al. A prospective study of fever in the ICU. Intensive Care Med. 1999; 25: 668

7. Young PJ et al. Early peak temperature and mortality in critical ill patient with or without infection. Intensive Care Med. 2012; 18: 266

8. Caballero A. Terapia Intensiva: Fiebre en el paciente crítico. En www. gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library

9. Stevens DS et al. Management of pain in mechanically ventilated patient. Crit Care Clin. 1994; 10: 767

10. Puntillo K, Miaskowski C, Kehrle K, Stannard D, Gleeson S, Nye P. Relationship between behavioral and physiological indicators of pain, critical care patients’ self-reports of pain, and opioid administration. Crit Care Med. 1997;25(7):1159-1166.

11. Suliman et al. Sedative and analgesia practice in the intensive care units: the result of a european survey. Br J Anaesth 2001; 87: 186-192

12. Sedative-analgesic medications in critically ill patients: Selection, initiation, maintenance, and withdrawal. Uptodate, Abril 2014. En www.uptodate.com

13. Reade et al. Sedation and delirium in the intensive care unit. N Engl J Med. 2014; 370 (5): 444-452

14. Flores Carillo JC et al. Apego a las recomendaciones del FAST HUG en pacientes criticamente enfermos. Acta Colomb Cuid Crit. 2012 , Vol 12; 3: 137-141

15. Torres et al. Pulmonary aspiration of gastric content in patient received Mechanical Ventilation: the effect of body position. Ann Inter Med. 1992; 116: 540-543

16. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score.J Thromb Haemost. 2010 Nov;8(11):2450-7.

17. ASHP. Therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health Syst Pharm.1999; 56: 34-37

18. Spirt et al. Update on stress ulcer prophylaxis in critical ill patient. Crit Care Nurse. 2006; 26:18

19. Stress Ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Uptodate, Mayo 2014. En www.uptodate.com

20. Dial et al. Use of gastric acid- suppressive agents and the risk of community acquired Clostridium difficile associated disease. JAMA. 2005; 294: 2985

21. Yendamuri S et al. Admission hyperglicemia as a pronostic indicator in trauma patient. J Trauma. 2004; 56: 1058

22. Van den Bergue et al. Intensive insulin therapy in critical ill patient. N Engl J Med 2001; 345: 1359

23. NICE SUGAR (Normoglicemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation). Intensive vrs conventional glucose control in critical ill. N Engl J Med 2009; 360: 1283

24. Camilleri M. Disorders of gastrointestinal motility. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 138.

25. Lembo AJ, Ullman SP. Constipation. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2010:chap 18.

26. Roe et al. Study of patient with indwelling catheters. J of advance nursing. 1987; 12 (6): 713-718

27. Salwender et al. central venous catheter complications. Sop Care Cancer Patient. 2000; 50: 133-143

28. Camargo LF. The de- escalation concept and antibiotic de escalation: a missed opportunity?. Shock . 2013; Suppl 1: 29-31

29. Masterton R. Antibiotic De- escalation. Crit Care Clin. 2011; 27 : 149-162

Acerca del Autor

Una Respuesta

  1. Maria Bustamante Enero 7, 2016 Responder

Deja un comentario

Mi Turno
Las 7 Recomendaciones de ViaMedEm Para Cursar el Internado y No Morir en el Intento
Manejo No Farmacológico de la TSV
Catástrofes Aórticas