Dr. Oscar Buitrago Carazo

Especialista en Medicina de Emergencias

 

Uso Adecuado de Antibióticos en el Servicio de Emergencias

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De lo General…

La sepsis es una de las principales amenazas que acechan al Ser Humano. Es responsable de millones de muertes anualmente, tanto en países de primer mundo como en vías de desarrollo.

Desde la iniciativa del Dr. Rivers años atrás, el estudio de los pacientes con sepsis viene en aumento. Sabemos que además de las múltiples estrategias de manejo, como los fluidos y la reanimación agresiva, el uso de antibióticos es vital para el  tratamiento curativo de esta patología. Sin embargo, vemos con más frecuencia como en la practica clínica se utilizan antibióticos (ABTs) de manera desproporcionada y poco dirigida, ignorando que esto repercutirá en la población como tal y en la respuesta terapéutica al uso de un mismo fármaco en futuras infecciones.

El problema radica en la falta de entendimiento o de conocimiento en puntos farmacológicos básicos para la prescripción de ABTs. Lo anterior conlleva a la aparición de un mayor índice de enfermedades infecciosas de etiología bacteriana, con mayor virulencia y agresividad. Además, existe desconocimiento del comportamiento bacteriano de nuestros centros de trabajo, pues  este puede variar de centro en centro, aunque la distancia entre ellos sea de pocos kilómetros.
Es mandatorio el inicio adecuado de ABTs en aquellos pacientes con shock séptico, ya que una elección errónea les sumará mortalidad. Para poder entender bien el mecanismo de acción de los antibióticos en estos pacientes es necesario comprender algunos aspectos farmacológicos fundamentales:

• 
  Farmacocinética: entiéndase la relación entre la dosis administrada de la droga y los cambios de la concentración de esta una vez que se encuentra dentro del organismo. (1,2,7)
• Farmacodinamia: relación entre la concentración de la droga y sus efectos fármaco-biológicos. (1,2,7)

Otros conceptos de vital importancia son el de volumen de distribución y el de aclaramiento del fármaco. Estos conceptos juegan un papel determinante en los casos de intoxicación y en el manejo del paciente critico:

• Volumen de Distribución: Cuando hablamos de volumen de distribución (Vd) nos referimos al volumen teórico de agua en el que debería disolverse la dosis del medicamento para obtener una concentración igual a la plasmática, una vez alcanzado el equilibrio de distribución del fármaco en el organismo.
• Aclaramiento: Por otro lado, el aclaramiento no es mas que el parámetro teórico que cuantifica el volumen de sangre que es depurado de fármaco por unidad de tiempo, ya sea por metabolismo o por excreción. (1,2,3,7)

Por otro lado, los ATBs generalmente se dividen tomando en consideración su solubilidad en dos grandes grupos: (1,2,3,7,11)

• Hidrofílicos, los cuales son solubles en medios líquidos (H2O):
  • Beta –Lactámicos
  • Glicopéptidos
  • Animoglucósidos
  • Carbapenémicos

• Lipofílicos, los cuales son solubles en medios lipídicos:
  • Macrólidos
  • Metronidazol
  • Tigeciclina

Y actúan de tres maneras:

1. Tiempo dependientes.
2. Concentración dependiente.
3. Concentración y tiempo dependientes ó mecanismo mixto.

Dentro de los ATBs tiempo dependiente, encontramos a los carbapenémicos, los betalactámicos y la lincosamidas, estos fármacos necesitan tener concentraciones de la droga por arriba de la concentración mínima inhibitoria (MIC) durante cada intervalo de dosis.

Los concentración dependientes son los ATBs que actúan dependientes de su disponibilidad ó concentración en los tejidos ó fluidos, y su función es ser agresivos y trabajar “de golpe” sobre la MIC de los patógenos. (2,3,6,7)

Los pacientes con patologías criticas de etiología infecciosa presentan múltiples condiciones que pueden variar la farmacocinética de los antibióticos.

A diferencia de otros fármacos, los ATBs presentan farmacodinamia “asintomática”, pues su efecto farmacológico no se identifica de inmediato como ocurre con las drogas vasoactivas, donde observamos cambios en la presión arterial media (PAM) minutos después de su administración. Por lo anterior, las consecuencias de una elección o dosis inadecuadas no se observarán de manera rápida, por lo que una decisión correcta es mandatoria en todos los casos. (2,3,7,11)

Entrando en materia, en la sepsis por patógenos Gram positivos y Gram negativos se produce endotoxinas y exotoxinas cuyos efectos principales son la permeabilidad capilar y el aumento del diámetro del vaso, dando pie al fenómeno llamado “leaking vascular”. Este mecanismo hace que se acumule líquido en el espacio intersticial, formando lo que se conoce como un tercer espacio. Lo anterior influye directamente sobre los fármacos hidrofílicos ya que se aumenta su volumen de distribución, disminuyendo su concentración en sangre y el tiempo en esta; esto se debe tomar en cuenta en procesos sépticos importantes ya que se deben de ajustar las dosis y los intervalos de administración o incluso valorar la infusión de los mismos.

Se debe de tomar en cuenta el sitio de infección, por ejemplo muchos de estos cuadros se instauran en los tejidos blandos, por lo cual es necesario buscar antibióticos con adecuada penetrancia; como en el caso de la meningitis bacteriana se deben de dar dosis máximas para poder atravesar la membrana hemato-encefálica.

La albúmina es otro de los componentes fundamentales para el éxito del tratamiento ATB: es la principal proteína del plasma que se une a drogas. En el contexto de un paciente critico la albumina disminuye su producción hepática y además se pierde al espacio intersticial por el leaking capilar, provocando un aumento de la droga (antibiótico) libre en plasma. Esta droga libre inmediatamente se distribuye en el espacio intersticial y debido al aumento del flujo a este espacio la concentración de la droga unida a proteinas se mantiene baja en plasma (mayor solvente –menor soluto) explicando el por qué  se deben de utilizar dosis altas de ATBs e intervalos mas cortos de administración. Por ejemplo el Cefotaxime y el Ertapenem  son medicamentos sensibles a la hipoalbuminemia.(3,4,5)

El efecto farmacológico de los antibióticos también puede variar en estados hiperdinámicos como en el shock séptico: el aumento del gasto cardiaco aumenta el flujo sanguíneo a los vasos renales dando lugar a un aumento en el aclaramiento de las drogas a nivel renal.(3)

Por otro lado, en el caso de los estados avanzados de disfunción orgánica con disminución del aclaramiento del fármaco, se propicia un acumulo del fármaco y de sus metabolitos en sangre con potencial efecto tóxico, acentuando el estado de disfunción.

La penetrancia va a estar determinada por la magnitud de la vascularización o la permeabilidad de las membranas por lo tanto: (2,3,7)

• Baja Vascularidad
  • Hueso
  • Extremidades
• Alta vascularidad
  • Articulaciones
  • Pleura
  • Tracto genitourinario

• Poca Permeabilidad
  • Cerebro
  • Próstata
  • Ojos

…A la Práctica.

Al momento de la prescripción se deben de tomar en cuenta dos fases para optimizar la dosificación del ABT.

La Fase inicial corresponde a las primeras 24-48 horas de tratamiento, donde la dosis del ATB debe de ser ajustada al volumen de distribución predicho para cada antibiótico, según su afinidad al agua y el estado clínico del paciente en cuanto a terceros espacios se refiere. La importancia de esta fase radica en que es en este momento donde se debe de saturar el volumen de distribución para poder conseguir niveles terapéuticos lo antes posible.  En esta fase se recomiendan dosis de carga de ATB, seguidas de bolos del mismo. (2,3)

La Fase de Mantenimiento se da una vez saturado el volumen de distribución. La posología debe de basarse en el aclaramiento del ATB, que esta condicionado por la funcionalidad del sistema de eliminación y de sus propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas.  Es en esta fase donde se puede valorar la administración del fármaco en infusión ya a sabiendas de que su volumen de distribución esta saturado. (2,3)

¿Cómo, Cuándo y Dónde?

Lo ideal es empezar el tratamiento empírico dirigido al probable foco séptico, según lo documentado en la historia clínica, el examen físico y los gabinetes. Siempre se deberá hacer el esfuerzo máximo por obtener aislamiento microbiológico (hemocultivos, urocultivos, cultivos de aspirado traqueobronquial, cultivo de secreciones, etc).(9) Es importante recalcar que no se debe retardar el inicio ABT por esperar la toma de estos cultivos en el shock séptico.

En el caso de los pacientes en shock séptico los expertos recomiendan que se debe empezar con antibióticos de amplio espectro bacteriano pensando en gérmenes resistentes y sumamente virulentos. Una vez que se tenga mas información de los cultivos en relación a las características del patógeno se podrá de-escalonar o cambiar la cobertura a un antibiótico mas sensible para el causante del cuadro.(8,10,11,12)

En el caso de no conocer el foco infeccioso en etapas iniciales o tener duda del mismo, el paciente continuando en shock, se deben de prescribir asociaciones antibacterianas como por ejemplo:

Cefotaxime + Vancomicina

Meropenem + Vancomicina

Ceftazidime + Amikacina (Neutropénicos febriles) (6)

La cobertura empírica temprana y amplia obliga a la administración inmediata de ABTs en el Servicio de Emergencias. No hacerlo incrementa exponencialmente la mortalidad cada hora que no se administra una cobertura ABT correcta. El tratamiento subótimo puede llevar además a resistencia aumentada o a falla terapeutica.(11)

¿Cuanto tiempo tengo para esto? Según múltiples estudios en los últimos años el régimen de antibióticos intravenosos debe de realizarse rápidamente y sin retrasos innecesarios; en resumen lo antes posible. (8,10,11)

Rivers = 6 horas

Kumar= 6 horas

ProCESS = 3 horas

ARISE = 70 minutos

ProMISe = 2.5 horas

Consideraciones especiales

Paciente con deterioro de la función renal:

En el caso de las cefalosporinas se debe de dar dosis de carga inicial y posteriormente adecuar la dosis de las mismas  al aclaramiento renal que el paciente presente en ese momento. Con la Vancomicina se prefiere utilizar una dosis  de 15 mg x kilogramo y se prefiere utilizar en infusión de 24 horas y medir niveles terapéuticos.(2,3,7,11)

Síndrome del hombre Rojo:

Se presenta cuando se administra Vancomicina en infusión rápida, y se caracteriza por rubicundez de la porción superior del cuerpo, incluyendo el cuello, tórax y cabeza, con dolor o espasmo de los músculos torácicos, disnea y prurito. Generalmente desaparece espontáneamente después de 20 minutos. Se recomienda su uso en infusión de 4 horas en casos extremos y no menos de 1 hora o para ser mas específicos 10mg/minuto.(12)

Repaso Rápido

Algunos antibióticos de uso común en el servicio de emergencias en pacientes agudamente enfermos.(2,3,4,6,11)

Penicilinas (G,VK)	Bactericida Inhibe síntesis de la pared celular		Gram (+) No staph
Aminopenicilinas (Ampicilina, Amoxacilina)	Bactericida Inhibe síntesis de la pared celular		Gram(+), no MRSA, algunos gram( -), algunos anaerobios
Aminopenicilinas + Inhbidor de betalactamasa (Ampi+sulbactan // Amoxi+Clavulanato)	Bactericida Inhibe síntesis de la pared celular		Mejor contra Staph, Gram (-) y Anaerobios.
Penicilinas Anti-pseudomonas Piperacilina+ Tazobactam	Bactericida Inhibe síntesis de la pared celular		Gram (+) (staph) Gram (-) =algunos Anaerobios=algunos
Cefalosporinas 1 Cefalexina, Cefazolina	Bactericida Interfiere con la síntesis de la pared celular		Gram(+) no MRSA Gram (-) algunos Algunos anaerobios
Cefalosporinas 2 Cefuroxime, cefoxitín	Bactericida Interfiere con la síntesis de la pared celular		Gram(+) no MRSA Gram (-) no Pseudomonas Anaerobios
Cefalosporinas 3 Ceftriaxona, Cefotaxime, Ceftazidime	Bactericida Interfiere con la síntesis de la pared celular		Gram(+) no MRSA Gram (-)la mayoría débiles vrs Pseudomonas Anaerobios
Cefalosporina 4 Cefepime	Igual a las otras cefalosporinas		Gram (+) no MRSA, no Enterococo, Gram (-)= si
Carbapenemicos Imipenem, Meropenem		Bactericida Inhibe síntesis de la pared celular		Gram(+) no MRSA Gram (-) Anaerobios
Fluoroquinolonas Ciprofloxacina		Bactericida Inhibe la ADN girasa		Algunos Gram (+) como MSSA Pero No MRSA Gram (-) Algunos atípicos
Macrolidos Azitromicina, Claritromicina		Bacteriostático Inhibe la síntesis de proteínas		Gram(+) no MRSA Algunos Gram(-) Atípicos Algunos anaerobios
Aminoglucósidos Gentamicina, Amikacina		Bactericida Inhibe la síntesis de proteínas		Gram (-) En combinación con Betalactamicos= Staph
Clindamicina		Bacteriostático Inhibe la síntesis de proteínas		Gram (+) no MRSA Anaerobios
Vancomicina		Bactericida Inhibe síntesis de la pared celular y además la síntesis de ARN		Gram (+) Algunos anaerobios
Trimetropim/Sulfametoxazol		Bacteriostático Inhibe la síntesis del acido fólico y compite con el mismo.		Algunos Gram(+) Algunos Gram(-) Algunos Anaerobios

MRSA= staph Aureus meticilino resistente.

Conclusiones para llevarse a la casa o mas bien al trabajo…

• Iniciar con cobertura de amplio espectro en pacientes graves.
• Tomar en cuenta siempre: la penetración de los antibioticos su farmacocinetica y farmacodinamia.
• Conocer la microbiologia de su centro de trabajo y sus areas de atraccion.
• Luego de reconocer al paciente en shock septico administrar antibioticos lo antes posible.
• Se debe considerar la terapia conjunta (asociaciones) si no contamos con foco claro de infeccion.
• El tratamiento subótimo puede llevar a resistencia aumentada o a falla terapeutica.
• Al enfrentarnos a una infección severa es adecuado iniciar con una cobertura lo más amplia posible y luego descalonar de acuerdo a los cultivos

Bibliografía

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