Análisis Toxicológico en Orina, ¿Lo Deberíamos Seguir Solicitando?

Avatar Manrique UmañaPor Manrique Umaña McDermott   @umanamd

Especialista en Medicina de Emergencias

Revisado por el equipo de ViaMedEm.

 

Drug ScreenLa solicitud de estudios toxicológicos cualitativos en muestras de orina conocidos como “tóxicos en orina” se ha convertido en algo casi rutinario en los Servicios de Emergencias.

Poco a poco se han convertido en una de esas opciones disponibles en el armamentario diagnóstico a la que recurre cuando tenemos a un paciente con un comportamiento errático, con alteración del estado de conciencia, con un cuadro clínico bizarro, cuando hay historia no clara de exposición a algún agente tóxico o farmacológico, etc.  Así, aunque los criterios para solicitar este tipo de pruebas son muy variados, el razonamiento detrás de la solicitud suele ser que nos brinden una explicación de la sintomatología del paciente.

¿Realmente sabemos en qué consisten las pruebas?

¿Sabemos cuánto tiempo después de la exposición puede ser detectada una sustancia? ¿Sabemos de la existencia de múltiples falsos positivos y falsos negativos?

Y tal vez la más importante: ¿sabemos cómo interpretar los resultados?  Es decir, ¿nos ayudarán a cambiar la conducta a seguir en cuanto a tratamiento y disposición del paciente en el Servicio de Emergencias?

Vamos por partes. Existen básicamente dos tipos de pruebas: las que se utilizan en los servicios de emergencias son las de inmunoensayo.  Son pruebas rápidas, con kits que pueden requerir o no de un aparato para procesar la muestra, y que nos dan un resultado cualitativo que suele reportarse como positivo o negativo.  Los kits pueden ser únicos, detectando una sola sustancia, o pueden ser múltiples y detectar varias sustancias en forma simultánea.  Las otras pruebas son por espectrometría de masa / cromatografía de gas, que no tienen mayor utilidad en emergencias pues no suelen estar disponibles y requieren con frecuencia de varios días para obtener un resultado.

Toxicos DipstickLa decisión de cuáles pruebas se realizan provienen del NIDA 5 (“National Institute for Drug Abuse”) que en 1988 reunió un panel de expertos multidisciplinarios que seleccionaron 5 sustancias a detectar: canabinoides, cocaína, anfetaminas, opioides y fenciclidina.  Muy importante es notar que el objetivo de estas pruebas no era la evaluación de pacientes en Emergencias, sino detectar consumo en otros entornos.  Para aumentar su utilidad clínica, se le agregaron benzodiacepinas y barbitúricos.  Algunos han incluido además tricíclicos y algunos opioides específicos.

¿Cuánto tiempo después de la exposición pueden ser detectados y cuáles son las causas de falsos positivos y falsos negativos?

Cocaína

Síndrome Simpaticomimético: alucinaciones, paranoia, taquicardia, hipertensión, hiperpirexia, diaforesis, midriasis.

Esta sustancia tiene una vida media muy corta en el organismo.  Rápidamente sufre hidrólisis de uniones éster por lo que su detección solo podría darse pocas horas luego del consumo.  Para aumentar este período, los kits detectan benzoilecgonina, una metabolito inactivo que logra que la prueba tenga una alta especificidad ya que se excreta más lentamente.  Esto hace que la exposición sea detectable inclusive hasta 2 a 4 días después, aunque este período puede ser mayor cuando ha habido un elevado consumo. Dado la especificidad, no son frecuentes los falsos positivos ni negativos.

Anfetaminas

Síndrome Simpaticomimético.

El kit para detección de este tipo de moléculas sufre de una gran reacción cruzada con muchas otras sustancias.  Se han reportado múltiples falsos positivos con fármacos tan variados como amantadina, bupropion, derivados de efedrina, labetalol, ranitidina y varios antihistamínicos  predominantemente de primera generación.  Por el otro lado, no detecta algunos de importancia como MDMA. Como grupo, el período para detección de anfetaminas es de 1 a 3 días.

Opioides

Síndrome Opioide/Sedante: Coma, depresión respiratoria, miosis, hipotensión, bradicardia, hipotermia, íleo.

En esta categoría se incluyen moléculas muy similares entre ellas como morfina, codeína y heroína, que son detectadas con facilidad de 1 a 3 días posterior al consumo.  Los opioides sintéticos, por ser moléculas químicamente muy distintas, son causa de falsos negativos.  Es el caso del fentanil, la metadona y el tramadol, por lo que con frecuencia se requieren kits adicionales específicos.  También vale la pena anotar que el dextrometorfán, la difenhidramina, las quinolonas, la rifampicina y el verapamilo son causas de falsos positivos.

Canabinoides

Hiporexia, irritabilidad, hiperactividad, ansiedad/pánico, psicosis aguda, trastornos del sueño, tremor, fiebre, enfermedad cardiovascular.

Con los canabinoides ocurre algo similar que con la cocaína.  La vida media del metabolito activo es corta, por lo que lo que se detecta es el metabolito activo conocido como ácido tetrahidrocanabinóico.  La detección va desde 1 día para consumo ocasional hasta 30 días si el consumo es alto, dada su acumulación tisular. La detección por exposición al inhalar incidentalmente es rara pero posible.  Se han descrito falsos positivos a canabinoides por fármacos como los inhibidores de bomba de protones, el efavirenz y varios AINES.

Benzodiacepinas

Síndrome Opioide/Sedante.

Al ser este un grupo muy heterogéneo de moléculas, los kits se han diseñado para detectar metabolitos derivados del oxacepam o diazepam. Con esto, algunas moléculas como lorazepam, clonazepam o alprazolam podrían no ser detectadas (falsos negativos). Así mismo la sertralina puede dar falso positivo como benzodiacepina.  El período de detección puede variar mucho, desde 1 hasta 30 días dependiendo de la vida media del fármaco que se trate.

Fenciclidina

El kit de fenciclidina da positivo no solo para este agonista de la NDMA sino que además para ketamina, básicamente por la similitud de las moléculas. Por este motivo, también se describen falsos positivos con dextrometorfán, antihistamínicos de primera generación, ibuprofeno, imipramina, meperidina, tramadol y venlafaxina.  El período de detección para la fenciclidina es de 4 a 14 días.

¿Qué interpretación darle a los resultados?

Toxicos Dipstick 2La detección de tóxicos en orina solo nos habla de exposición a un determinado agente en una determinada ventana de tiempo y no de intoxicación, pues para esto se requiere de un cuadro clínico o toxíndrome acompañante.  Tampoco nos dice nada con respecto a la cantidad del tóxico que se consumió.  Tomando esto en cuanta, así como la gran cantidad de falsos positivos y negativos, es sencillo llegar a la conclusión de que la verdadera utilidad de este tipo de estudios en los Servicios de Emergencias es muy limitada.

Ha habido algunos estudios que analizan este problema. Uno de los más representativos por Jeffrey S. Eisen, et al (http://www.cjem-online.ca/sites/default/files/pg104.pdf ) se enfoca particularmente en el hecho de si cambian o no la conducta a seguir.  No sorprende que se concluya que no modificaron la conducta en el Servicio de Emergencias.

Bibliografía

Screening urine for drugs of abuse in the emergency department: do test results affect physician´s patient care decisions? Emerg Med 2004; 6(2): 104-11

Utility of toxicology screening in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1997 Jun; 13(3):194-7

A Review of the Methods, Interpretation and Limitations of the Urine Drug Screen. Orthopedics-Pharmacology Aspects 2011, Nov; 34(11): 877-81

Urine drug screening: A valuable Office Procedure. Am Fam Physician. 2010 Mar 1; 81(5): 635-640.

Commonly Prescribed Medications and Potential False-positive Urine Drug Screens. Am J Health Syst Pharm. 2010; 67(16): 1344-1350

#FOAMed y Recursos Adicionales

http://academiclifeinem.blogspot.com

PV card: https://dl.dropbox.com/u/5247611/Urine%20Toxicology.pdf

http://mdaware.blogspot.com/2011/05/unnecessary-testing.html

http://blog.ercast.org/mysteries-of-the-urine-tox/

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