Anafilaxia ¿En qué Fallamos?

Dr. Manrique Umaña McDermott

Especialista en Medicina de Emergencias

La anafilaxia no es una condición clínica extraña en emergencias. En EEUU se registran alrededor de 100 mil casos al año y tiene una prevalencia de 1,6% en a población general(1). Sin embargo, si uno intenta realizar una búsqueda de casos en la base de datos del hospital, se lleva la sorpresa de que casi no se registran casos.

¿Qué es lo que ocurre entonces? No podemos tratar lo que no podemos identificar. Considero que dentro de las principales razones está el hecho de no saber reconocerla cuando la tenemos frente a nosotros y que no solemos llamarla por su verdadero nombre, el de anafilaxia, pues con frecuencia no tenemos presentes los criterios diagnósticos. También es común que se lo cambiamos por un término más benigno como el de reacción alérgica o nos refiramos únicamente al órgano afectado.

De los pacientes con anafilaxia, un 70% hacen compromiso respiratorio y un 40% hacen hipotensión. Otro sistema afectado que solemos pasar desapercibido es el gastrointestinal (25%), pero por mucho, el más frecuentemente afectado, es el de piel o mucosas (90%).  Cuando éste último no está presente, ¡nos es mucho más difícil identificarla!(1)

La Organización Mundial para las Alergias publicó desde el 2011 (2) en el “Journal of Allergy and Clinical Inmunology” (si, ese que todos leemos con frecuencia), un set de criterios para el diagnóstico de anafilaxia, que en forma resumida requería:

1) Instauración aguda de lesiones en piel o mucosas más compromiso respiratorio o hipotensión.

2) Posterior a exposición a supuesto alérgeno, afección de dos o más de los siguientes: piel o mucosas, sistema respiratorio, hipotensión o síntomas gastrointestinales.

3) Hipotensión posterior a alérgeno conocido.

¿Pero quién va a tenerlos siempre presentes?  La solución para el médico de emergencias es muy sencilla: si luego de la exposición a un alérgeno supuesto o conocido hay compromiso de A, B ó C, ¡llámelo anafilaxia y trátela como tal!

A (“Airway”): compromiso de vía aérea. Busque disfonía, estridor, mal manejo de secreciones o sialorrea, o si el paciente tiene una postura de vía aérea o posición de olfateo.

B (“Breathing”): compromiso ventilatorio. Evalúe si el paciente está taquipnéico, tiene un mayor trabajo ventilatorio, si se le auscultan sibilancias o si se encuentra hipoxémico (con oximetría de pulso).

C (“Circulation”): compromiso circulatorio. La sintomatología suele ser de bajo gasto y a la exploración se encuentra al paciente con hipotensión y con datos de mala perfusión (cerebral con alteración del sensorio o tisular con frialdad, llenado capilar lento, etc, en piel y faneras).

Si bien es cierto existen varios fármacos a los que recurrimos cuando tenemos un paciente en anafilaxia, el único que cambia pronóstico y mejora sobrevida es la epinefrina(3).  De hecho, el primer cofactor de muerte en anafilaxia es el no administrarla oportunamente. A pesar de esto, solo un 50% de los pacientes en anafilaxia recibieron epinefrina y <25% la recibieron antes del paro cardiorrespiratorio(4).

Ok.  Establecido que epinefrina es el tratamiento de primerísima elección, ¿cómo y por dónde suministrarlo?  Es muy sencillo: la recomendada es de 0,3 a 0,5mg intramuscular (IM) de una solución 1/1000, no subcutánea, administrada en el borde anterolateral del cuadríceps femoral (no en el deltoides) y repetir en caso necesario(5). Este es el sitio de mejor absorción.

Si el paciente tiene hipotensión, la vía recomendada es la intravenosa (IV). ¿Cómo? También es muy sencillo: hacemos lo que llaman un “dirty epi drip”, mezclando 1000cc de NaCl al 0,9% con 1mg de epinefrina 1/1000, lo que nos da una concentración de 1mcg/cc. Se puede iniciar a 2mcg/min (serían 2cc [o 40 gtts] por minuto), idealmente en bomba de infusión. Se debe titular según la respuesta hemodinámica del paciente, con la dosis suficiente para mejorar la presión arterial y la perfusión tisular, sin llegar a que el paciente se torne excesivamente taquicárdico, haga alguna otra taquidisritmia o se queje de dolor torácico.

¿Pero es seguro utilizarla? ¡Muy seguro! En un artículo reciente que revisó casi 500 pacientes con anafilaxia, <1% (5 pacientes) tuvo alguna complicación con la administración de epinefrina.  La cuarta parte de los pacientes del estudio eran >50 años y fueron los que tuvieron más complicaciones (4/5), pero estos habían recibido la epinefrina intravenosa y las complicaciones no fueron letales.  En conclusión, la epinefrina es más segura mientras más joven sea el paciente y se utilice sobretodo por vía IM.

¿Y los otros fármacos?  En cuanto a los bloqueadores H-1 tipo difenhidramina o clorfeniramina, no hay estudios controlados que demuestren su eficacia en anafilaxia (7).  Sin embargo, dado el perfil de seguridad de estos, generalmente los utilizamos.  Con respecto a los bloqueadores H-2 tipo cimetidina o ranitidina, en algunos estudios demostraron mejoría sintomática cuando se combinaban (8).

Los esteroides, similar a lo mencionado previamente, no tienen mucho soporte en la evidencia.  Por recomendación de expertos se recomienda utilizarlos, pero su inicio de acción en general es lento.

Por último, dada la “hipovolemia relativa” que puede verse en el paciente con anafilaxia y compromiso hemodinámico, se puede dar una prueba de volumen, aunque acá también la evidencia es inexistente.

¿En qué fallamos o en qué debemos mejorar en anafilaxia? Muy sencillamente en detectar y denominar adecuadamente al paciente en anafilaxia, y partiendo de ese hecho, brindarle de la manera más expedita el tratamiento que requiere: la epinefrina.

Bibliografía

(1) Lieberman PL, et.al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the ACAAI Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol 2006, 97:596-602

(2) World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis
World Allergy Organization Journal, 2010; 4(2):13-37, February 2011

(3) Kemp SF, Lockey RF, Simons FE. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy. 2008;63:1061–1070

(4) Estelle R. Simons, et.al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal: 2015, 8:80

(5) Simons FE, Gu X, Simons KJ, Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov;108(5):871-3.

(6) Estelle R. Simons, et.al. Epinephrine use in older patients with anaphylaxis: Clinical outcomes and cardiovascular complications. Resuscitation 112 (2017): 53-58.

(7) Sheikh A , Ten Broek V, Brown SG, Simons FE. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy. 2007 Aug;62(8):830-7.

(8) Lyn et. al. Improved outcomes in patients with acute allergic syndromes who are treated with combined H1 and H2antagonists. Ann Emerg Med (2000) 36: 462–468

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2 Comentarios

  1. Grevin Rivera octubre 24, 2017 Responder
  2. Andres Murillo Rivera. octubre 24, 2017 Responder

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